《糖尿病与癌症：优化血糖控制》学术综述解读

由Nalini Joharatnam-Hogan和Daniel L. Morganstein撰写的文章《Diabetes and Cancer: Optimising Glycaemic Control》发表于《Journal of Human Nutrition and Diet》2023年第36卷。这篇综述文章主要围绕2型糖尿病（Type 2 Diabetes Mellitus, T2DM）与癌症的关联性进行了深入探讨，包括发病率、病理机制、治疗挑战及相应的优化管理策略。以下将从文章的重点内容及其对医学领域的意义等方面为读者详细解读。

一、学术背景与研究目的

糖尿病与癌症是当今全球范围内发病率日益上升的两大健康问题。近年来，流行病学研究显示，患有2型糖尿病的人群罹患多种常见癌症的风险显著增加，尤其是乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌和子宫内膜癌。同时，癌症及其治疗方式也可能对糖尿病的管理产生双向影响，例如导致糖代谢异常或血糖控制恶化。尽管这两类疾病联系密切，但对如何优化糖尿病患者在癌症治疗期间的血糖控制仍缺乏系统的指导。为了弥补这一空白，作者们基于大量数据和已有研究，完成了对2型糖尿病与癌症之间关联的总结，并提出了当前存在的临床管理挑战及其应对策略。

二、糖尿病与癌症的关系分析

1. 发病率与风险因素
   文献指出，约20%的癌症患者同时患有糖尿病。一项覆盖56,852,381名参与者的系统综述表明，糖尿病患者罹患癌症的风险比正常人群高出20%。尤其在乳腺癌、结直肠癌、胰腺癌等癌种中，这一相对风险更为显著。

糖尿病与癌症并存可能源于共享的多种风险因素，包括年龄、肥胖、不健康饮食和身体活动不足。其中，肥胖被认为是核心因素，而胰岛素抵抗甚至在糖尿病形成前就可能提高癌症风险。此外，某些研究基于孟德尔随机化（Mendelian Randomisation）分析发现，糖尿病的遗传易感性与胰腺癌、子宫癌和肾癌等的风险相关，但仍有部分研究报告显示对癌症风险的遗传贡献有限。

1. 双向机制
   糖尿病可能通过胰岛素抵抗、慢性炎症、细胞生长因子和代谢紊乱等途径影响癌症的发生与发展。另一方面，癌症本身及其治疗（如激素治疗、化疗）也可能诱发新的糖尿病病例，或者使已有的糖尿病恶化，形成双向作用的复杂关系。

三、糖尿病对肿瘤治疗结果的影响

研究发现，高血糖（Hyperglycaemia）与包括总体生存率（OS）及无病生存率（DFS）在内的癌症治疗预后指标表现出负相关。例如：

• 乳腺癌：糖尿病持续时间越长，乳腺癌患者的死亡风险越高。若糖尿病得到较好控制（HbA1c%），其癌症特异性死亡率风险显著下降。

• 结直肠癌：2型糖尿病与结直肠癌患者总生存率降低、复发风险增加显著相关。

• 胰腺癌：糖尿病与胰腺癌之间的关系更加复杂。长期糖尿病患者比新发糖尿病患者表现出更差的癌症特异性生存率。

• 全局性影响：一项荟萃研究综述显示，糖尿病患者的总体生存率为正常人群的50%-80%，由此表明糖尿病可能通过影响癌症生物学来干扰治疗效果。

四、癌症治疗对糖尿病管理的挑战

癌症治疗期间，糖尿病管理面临多重挑战：

1. 治疗诱发的高血糖
   一些抗癌疗法可能显著恶化血糖控制：

   • 类固醇诱发的糖尿病：尤其是高剂量的地塞米松（Dexamethasone）被广泛用于化疗方案中以缓解副作用，这对血糖控制是一大挑战。
   • 靶向药物诱发的高血糖：许多抗肿瘤靶向药物（如PI3K/mTOR抑制剂）通过复杂机制引发胰岛素抵抗，从而导致显著的高血糖风险。

2. 特殊药物的影响

   • mTOR抑制剂（如Everolimus、Temsirolimus）已被证明可显著提高糖尿病的发病率。
   • PI3K、Akt抑制剂：多项研究显示，这类药物在癌症治疗中会诱发30%以上患者出现高血糖，部分甚至需要胰岛素治疗。

3. 手术并发症
   胰腺癌手术尤其容易导致新发糖尿病，其发生机制多与胰岛组织损伤后，内分泌功能受损直接相关。

4. 免疫检查点抑制剂
   以PD-1/PD-L1或CTLA-4为靶点的免疫疗法可引发新发1型糖尿病，并可能演变为严重的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。

五、糖尿病与癌症的管理策略

针对糖尿病与癌症这两类共病，当前的临床管理策略仍有较多不足，需在以下几个方面加强：

1. 早期筛查
   患者接受癌症治疗前，应全面评估其血糖水平，特别是潜在的风险因素，如肥胖、高龄等。

2. 个体化治疗
   糖尿病患者中使用PI3K/mTOR抑制剂需特别关注血糖变化，推荐使用短效降糖药（如磺脲类药物），必要时给予胰岛素治疗。此外，有证据显示SGLT-2抑制剂的使用可能具有一定的治疗潜力，但需小心监控以避免酮症风险。

3. 营养干预与胰岛素优化
   针对类固醇诱发的高血糖，合理的饮食干预和胰岛素短期使用方案能够显著降低并发症风险。

4. 多学科合作
   糖尿病科、营养学科与肿瘤科需协作，确保患者能在癌症治疗期间得到完整的血糖管理。

六、文章综述的意义与展望

本文综述揭示了糖尿病与癌症共病问题的重要性，系统总结了糖尿病患者接受癌症治疗时的主要挑战及应对措施。值得注意的是，尽管已有证据表明血糖水平对癌症治疗效果具有不可忽视的影响，但目前仍缺乏高质量的随机临床试验来验证优化血糖控制能否显著改善癌症预后。未来的研究应进一步明确：

1. 降糖治疗是否能够改善癌症预后；
2. 针对糖尿病患者的个体化营养疗法如何优化管理效果；
3. 糖尿病药物（例如二甲双胍）是否能发挥潜在的抗癌作用。

总的来说，这项研究为糖尿病与癌症共病领域提供了重要的参考框架和探索方向，强调了该领域未尽的潜在研究价值。