《脑卒中中西医结合康复临床循证实践指南》是由朱冉冉、王津翔、潘蓓等作者共同撰写，并于2024年6月发表在《上海中医药杂志》第58卷第6期上的一篇指南性文献。该指南由上海中医药大学康复医学院负责制订，兰州大学循证医学中心提供方法学支持，旨在规范脑卒中中西医结合康复治疗的临床实践，改善患者的功能障碍和生活质量。

指南的背景与目的

脑卒中是全球范围内导致死亡和长期残疾的首要原因，属于重大公共卫生问题。研究表明，全球因脑卒中导致的伤残调整生命年增加了32.4%，而脑卒中后幸存人群中不同程度后遗症的发生率高达70%～80%。因此，脑卒中后的康复治疗对于降低残疾发生率和改善功能障碍尤为重要。然而，全球康复服务发展水平不均衡，特别是在中低收入国家，康复设施和服务能力有限，无法充分满足患者的健康需求。

补充替代医学（Complementary and Alternative Medicine, CAM）作为一种可及性高且成本低廉的卫生资源，在脑卒中康复中具有重要应用。研究表明，联合使用中药、针灸、经络按摩等补充替代疗法比单独使用西医常规康复治疗在改善脑卒中后神经功能缺损、日常生活活动能力障碍、运动功能障碍、吞咽障碍、认知障碍和抑郁等问题方面更有优势。

基于此，该指南的制订旨在通过循证医学的方法，总结脑卒中后不同病期及相应功能障碍的最佳证据，为各级医疗机构和康复机构的康复相关从业人员提供科学有效的干预措施，规范其治疗行为，改善脑卒中患者的功能障碍和生活质量。

指南的制订过程与方法

该指南的制订遵循《世界卫生组织指南制订手册》和《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》，并采用评估、制订及评价（GRADE）分级形成推荐意见，同时参考国际实践指南报告标准（RIGHT）和临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）以确保指南的规范和质量。

1. 发起与制订单位：该指南由世界卫生组织（WHO）传统医学中心发起，上海中医药大学康复医学院负责制订，兰州大学循证医学中心提供方法学支持。
2. 注册与计划书撰写：指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行中英文双语注册。
3. 使用者与目标人群：指南适用于各级医疗机构和康复机构的康复相关从业人员，目标人群为脑卒中急性期、恢复期和后遗症期患者。
4. 工作组：指南由首席专家组、指导委员会、专家共识组、证据评价组和秘书组五个多学科工作组协作完成，涉及中西医结合临床、基础、康复、神经康复、针灸推拿学、药学、诊断学、物理治疗学、循证医学等领域的专家。
5. 利益冲突声明：所有工作组成员均填写统一的“利益冲突声明表”，经指导委员会独立审查，确保指南的客观性。
6. 临床问题的遴选与确定：通过文献回顾和专家问卷调研相结合的方法，最终确定了19个关键临床问题。
7. 证据的检索、评价与分级：基于PICOS原则进行证据检索，采用AMSTAR 2对系统评价进行方法学质量评价，证据确信度采用GRADE分级进行评估。
8. 推荐意见的形成：基于GRADE分级，综合考虑证据确信度、利弊平衡、可及性等因素起草推荐意见，并通过德尔菲专家共识达成一致。
9. 文稿的形成与外审：秘书组严格遵循RIGHT和AGREE Ⅱ的规范起草指南初稿，经核心工作组审议后提交外审专家组评审，最终形成终稿并发布。
10. 传播、实施和更新：指南发布后，将通过学术会议、学术期刊、公共媒体等多种方式进行推广，并定期追踪新证据，评估是否需要更新推荐意见。

指南的主要推荐意见

该指南针对脑卒中急性期、恢复期和后遗症期患者的不同功能障碍，提出了具体的推荐意见，涵盖了中药、针灸、推拿、中医导引法等多种中西医结合康复治疗方法。

1. 急性期患者：

   • 神经功能缺损：建议在常规西医治疗基础上联合使用疏血通注射液、三七类制剂、丹参类注射剂、银杏叶类注射剂等中药，或联合头针和体针等中医非药物疗法。
   • 日常生活活动能力：建议联合脑脉泰胶囊、脑血疏口服液、银杏内酯注射液等中药，或联合头针和体针等中医非药物疗法。
   • 运动功能：建议在常规康复治疗基础上联合体针和头针或电针。

2. 恢复期患者：

   • 神经功能缺损：建议联合消栓肠溶胶囊、通心络胶囊、脑心通胶囊等中药，或联合头针和体针。
   • 日常生活活动能力：建议联合通心络胶囊、华佗再造丸等中药，或联合中药熏蒸、中药熏洗等中医非药物疗法。
   • 运动功能：建议联合中药熏蒸、中药熏洗，或联合颞三针+挛三针、经筋刺法、针康法等中医非药物疗法。
   • 抑郁障碍：建议联合舒肝颗粒、解郁丸等中药，或联合头针、腹针等中医非药物疗法。
   • 痉挛：建议联合中药熏蒸，或联合颞三针+挛三针、针刀、放血疗法等中医非药物疗法。
   • 肩手综合征：建议联合中药离子导入，或联合穴位埋线、电针、穴位注射等中医非药物疗法。
   • 其他功能障碍：建议联合针刺疗法改善吞咽功能障碍、言语功能障碍和认知障碍。

3. 后遗症期患者：

   • 功能障碍：建议在常规康复治疗基础上联合中医导引法（如太极拳、八段锦、易筋经、五禽戏）改善运动功能、平衡功能和日常生活活动能力。

指南的意义与价值

该指南的制订具有重要的科学价值和应用价值。首先，它通过循证医学的方法，总结了脑卒中后不同病期及相应功能障碍的最佳证据，为临床实践提供了科学依据。其次，指南涵盖了中药、针灸、推拿、中医导引法等多种中西医结合康复治疗方法，为脑卒中患者提供了全面的康复方案。此外，指南的推广和实施将有助于规范各级医疗机构和康复机构的治疗行为，改善患者的功能障碍和生活质量，特别是在中低收入国家，填补了康复服务的不足。

指南的局限性与未来研究方向

尽管该指南在脑卒中中西医结合康复治疗方面提供了重要的指导，但仍存在一些局限性。首先，由于缺乏中医康复方面的高质量证据支持，部分推荐意见为弱推荐。其次，脑卒中不同阶段患者的辨证论治证型各不相同，内服中药剂量灵活性较高，没有统一的临床实践标准，因此未在指南中采纳。

未来应优先在以下领域开展高质量研究：①中西医结合康复缓解不同时期脑卒中后功能障碍的疗效是否存在差异；②推拿是否适用于改善除痉挛以外的其他功能障碍；③来自不同国家或地区的患者对补充替代疗法改善脑卒中后功能障碍的偏好和价值观如何。

总结

《脑卒中中西医结合康复临床循证实践指南》为脑卒中患者的中西医结合康复治疗提供了科学、系统的指导，具有重要的临床意义和推广价值。通过规范治疗行为，改善患者的功能障碍和生活质量，该指南将为脑卒中康复领域的发展做出重要贡献。