《中西医结合诊治妊娠胚物残留专家共识（2024年版）》

主要作者与机构、发表信息
本文由山东中医药学会妇科专业委员会、山东中西医结合学会生殖外科专业委员会以及山东省疼痛医学会妇产科专业委员会牵头制定，发表于《山东中医杂志》第44卷第1期 （2025年1月）。

主题
本文以“中西医结合诊治妊娠胚物残留专家共识（2024年版）”为主题，系统探讨了妊娠胚物残留（Retained Products of Conception, RPOC）的高危因素、临床表现、诊断、治疗和中西医结合治疗策略，旨在规范和提升RPOC患者的综合诊治技术，为临床实践提供指导。

主要内容概述

1. 背景与研究目的

妊娠胚物残留（RPOC）是指妊娠结束（包括流产或分娩）后部分胎盘或胚胎组织未能完全排出体外而滞留于子宫腔内，可引发出血、感染及宫腔粘连等严重并发症。统计显示其发病率约为0.5%至6.0%。在中医学中，妊娠胚物残留属于“胎堕不全”、“胞衣不下”等范畴。
目前，RPOC的治疗主要分为药物治疗和手术治疗，但针对RPOC的规范化诊疗及管理策略在国内外尚未形成一致的指导意见。中国以中西医结合的诊疗特色为优势，专家共识旨在整合最新循证医学数据及传统中医学理念，提出系统性规范化的诊疗策略，改善患者预后，提高其生活质量。

2. RPOC的高危因素

RPOC的发生与多种因素密切相关，包括：

• 妊娠者特性：高龄妊娠者，剖宫产次数多，有宫腔手术史；
  
• 胎盘异常：前置胎盘、胎盘植入；
  
• 子宫形态与位置问题：如先天性子宫畸形（如子宫纵隔、双角子宫），或后天性异常（如子宫肌瘤、宫腔粘连）；
  
• 异常妊娠：宫角妊娠、剖宫产瘢痕妊娠、宫颈妊娠等；
  
• 感染因素。
  

研究显示，在剖宫产史患者中，RPOC的发病率显著高于经阴道分娩者。宫腔形态异常不仅妨碍妊娠后残留物的顺利排出，还可能造成人工流产术中吸宫不全，从而增加RPOC风险。

3. RPOC的临床表现

RPOC患者的症状表现因残留物的大小、血管化程度和残留时间而不同，主要包括以下方面：

• 常见症状：下腹部疼痛、不规则或持续性阴道出血、月经量减少或停经；
  
• 并发感染：可能出现发热、寒战；
  
• 部分患者无明显临床症状，仅通过超声检查发现。
  

短期并发症包括出血和感染，长期并发症则涵盖宫腔粘连（IUA）及慢性子宫内膜炎等。一些严重病例会导致阿谢曼综合征（Asherman syndrome），表现为闭经、不孕等。

4. RPOC的诊断

RPOC的诊断主要依靠：

• 病史与临床症状；
  
• 影像学检查：超声是最常用的初步诊断方法，通过检测子宫内膜厚度、宫腔内团块特征及多普勒血流模式。然而，超声诊断的敏感性和特异性存在不确定性，假阳性率较高。此外，Gutenberg分类系统对残留胚物的血流和回声特征进行四分型分类；
  
• 血清hCG检测：RPOC通常由滋养层细胞构成，血清hCG水平升高可能提示活性较高，但其可靠性有限；
  
• 组织病理学检查：术后组织病理学检查是确诊金标准；
  
• 鉴别诊断：需与宫腔血块、子宫积血或积脓、妊娠滋养细胞疾病等相区别，尤其需注意与子宫动静脉瘘（UAVF）的鉴别。

5. RPOC的治疗

5.1 紧急对症治疗

针对急性大出血及感染，建议在西医常规治疗（如补液、抗生素使用及子宫动脉栓塞术）基础上结合中药辨证施方，例如独参汤、参附汤等止血、补气或抗感染治疗方案。

5.2 期待治疗

适合出血量少、无感染证据、宫腔残留体积较小的情况，但等待治疗可能增加宫腔粘连风险。

5.3 药物治疗

药物治疗含中药和西药两类：
- 中药治疗根据辨证分型施治，以促进残留物排出、减少出血和缓解疼痛；
- 西药治疗包括米索前列醇（促进妊娠物自然排出）及宫缩剂，需严格筛查适应证和禁忌证。

5.4 手术治疗

手术适用于保守治疗失败或出血量大的患者。主要操作为刮宫术或宫腔镜手术。相比传统刮宫，宫腔镜手术精确性高、创伤小，更能保护患者生育力，是推荐的首选治疗方法。此外，对于复杂病例（如胎盘植入或供血丰富区域），可结合子宫动脉栓塞术（UAE）减少血供后再手术。

5.5 中医外治法

包括针灸、穴位贴敷、耳穴压豆等，可辅助改善患者宫缩、减少腹痛与出血。

6. 中医辨证治疗

RPOC的病位在胞宫，病因主要涉及虚与瘀。中医根据患者证型，提出以下三种主要辨证分型：

• 气虚血瘀证：治疗以益气化瘀为主。
  
• 气滞血瘀证：以疏肝理气、活血止瘀为重点。
  
• 瘀热互结证：化瘀清热为治。
  

对于寒性痛、虚证或脾胃功能差的患者，也可适时加减用药。

7. 随访

治疗后需定期随访：
- 每周检测血清hCG水平，确认其回归正常；
- 每两周进行一次盆腔超声复查。

论文意义与价值

本文基于中西医结合诊疗理念深度总结了RPOC的病因、临床表现及诊疗技术，提出切实可行的诊治方案。其价值体现在以下方面：
1. 结合现代循证医学与传统中医学，推动RPOC诊疗规范化；
2. 提升中医治疗的科学性与系统性；
3. 为临床医生提供新的视角与指导意见，尤其针对复杂病例（如胎盘植入或UAVF等）；
4. 注重保护患者生育力，为长期健康奠定基础。

总结

《中西医结合诊治妊娠胚物残留专家共识（2024年版）》是中国医疗界融合中西医理念的重要实践成果，具有里程碑式意义。它不仅体现在临床诊治的前瞻性和精确性，还深刻体现了中国医疗体系在解决复杂妇科问题方面的综合能力，必将对相关领域的未来研究和实践产生积极推动作用。