Pramod K. Garg (All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India) 和 Vijay P. Singh (Mayo Clinic, Scottsdale, Arizona, USA) 主导的学术综述文章，发表于 Gastroenterology 杂志 (2019年5月，156卷第7期)。本文通过对急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis, AP) 及其系统性并发症，特别是器官功能衰竭 (Organ Failure, OF) 的现有研究进行全面综述，对器官衰竭的病理生理学、风险因素、时机、结局和治疗策略等方面进行了详细讨论。

背景

急性胰腺炎是一种常见的急性腹痛疾病，其发病率为每10万人每年33.74例，并导致每10万人每年1.60例死亡。急性胰腺炎按照严重程度分为轻度、中度和重度。轻度通常无重大并发症，但约20%的病例会发展为重症急性胰腺炎 (Severe Acute Pancreatitis, SAP)，其表现包括胰腺局部坏死和系统性炎症引发的远端器官损伤。系统性器官衰竭是SAP的一个核心特征，也是疾病预后和死亡率的决定性因素。

主旨与目的

本文旨在全面回顾和分析急性胰腺炎中系统性炎症引发的器官衰竭，探索其风险因素、病理生理机制、时间节点及其对疾病结局的影响，并对可能的治疗靶点和管理策略进行总结。

系统性器官衰竭的定义与分级

器官衰竭可定义为维持生命所必需的器官系统功能障碍，通常通过器官的主要功能参数衡量。对急性胰腺炎患者，尤以呼吸系统、肾脏和循环系统衰竭最为常见。根据“修订亚特兰大分类法”，评分中任一器官功能障碍达2级以上且持续超过48小时的，定义为SAP。持续时间不足48小时的暂时性器官衰竭则作为中度急性胰腺炎的标准。

急性胰腺炎中器官衰竭的风险因素

本文详述了器官衰竭的主要风险因素： - 年龄：老年患者因基础疾病更多、耐受性差，器官衰竭风险和病死率较高。 - 合并症：合并症（如肥胖、高甘油三酯血症）显著增加器官衰竭风险。 - 肥胖和脂毒性：特别是内脏脂肪坏死和不饱和脂肪酸的释放会加重胰腺炎及多器官衰竭。 - 局部胰腺损伤：胰腺坏死的范围与器官衰竭的严重程度存在一定相关性，但尚未证实其因果关系。 - 遗传易感性：如TNF-α和IL-6的基因多态性可能影响不同患者炎症反应的幅度。 - 甘油三酯水平：入院时血清甘油三酯升高，即使为中轻度高甘油三酯血症，也被发现与持续器官衰竭呈相关性。

系统性炎症与器官衰竭的病理生理学机制

急性胰腺炎中的器官衰竭病理生理复杂，主要涉及以下机制： 1. 初级（无菌性）和次级（感染性）器官衰竭： - 初级器官衰竭：通常发生在疾病的早期，由胰腺局部无菌性炎症诱发。其治疗以支持为主。 - 次级器官衰竭：多见于胰腺坏死感染 (Infected Pancreatic Necrosis, IPN) 后期，通过病原侵染和脓毒症加重器官损害，主要策略为控制感染。 2. 炎症因子的作用： - 炎症因子如IL-6、TNF-α在急性胰腺炎中升高，与器官衰竭风险增加相关。 - IL-6对预测严重性具有重要价值，其血清浓度>160pg/ml可显著提高持久性SIRS预测值。 3. 中性粒细胞和Netosis： - 中性粒细胞的浸润和细胞外捕获网（NETs）的形成可能导致胰腺导管阻塞、炎症加重和肺损伤。NETs的具体作用仍需验证，其既可能加重炎症，也可能在某些情况下形成保护屏障以限制坏死蔓延。 4. DAMPs与炎性小体： - 损伤相关分子模式（Damage Associated Molecular Patterns, DAMPs）如HMGB1、核小体等，与炎症持续及器官衰竭相关。 - 炎性小体（Inflammasome）通过NLRP3通路激活IL-1β、IL-18，恶化全身炎症。 5. 脂毒性效应： - 由胰腺脂肪酶分解的脂肪酸（尤其是不饱和脂肪酸）可对肺和肾脏造成器官损伤，并导致多器官衰竭和致死性医疗事件。

数据分析与研究总结

从流行病学来看，器官功能衰竭的发生率依赖于研究环境。社区人群研究显示8-20%的患者发展为器官衰竭，而三甲医院的数据则高达40%。SIRS是早期预测器官衰竭的重要临床指标，但其特异性不足。近来的研究发现，联合IL-6和SIRS评分可改善判别准确性。

此外，分阶段研究表明，早期和晚期的器官衰竭对死亡率均有重大影响，特别是早期高分级器官衰竭（如呼吸衰竭）与胰腺坏死感染的重叠可能进一步恶化结果。持久性器官衰竭早期高达40%的死亡率表明，其预后极差。

治疗与临床管理

• 支持性管理：对急性胰腺炎的治疗主要是支持性措施，包括ICU监护、器官支持、液体复苏等。
  • Ringer乳酸液被证明可降低全身炎症，但过量或不足的液体补充均可能加重患者的预后。
• 肠内营养：早期肠内营养有助于降低感染性胰腺坏死的风险。
• 抗炎试验：尽管某些抗炎药物（如TNF-α拮抗剂）显示了一定效果，但大规模临床试验仍需进一步开展。

本文重要意义

本文全面综述了急性胰腺炎相关器官衰竭的发病机制、临床特征及其介导的高死亡率，强调了该领域未满足的临床需求。未来的研究应聚焦于特定信号通路和炎性因子的阻断，以及对脂毒性效应的进一步干预。作者同时指出，急性胰腺炎器官衰竭治疗的突破可能需要多学科合作的推动，以实现从基础机制研究到临床试验的全面链接。

总结与展望

本综述通过多角度的分析，将急性胰腺炎中系统性损伤的核心机制娓娓道来，不仅提供了全面的现有文献的总结，还为未来研究方向和潜在的治疗靶点提供了多重启示。这在推动SAP管理优化以及降低相关死亡率方面具有不可忽视的价值。