综合报告

作者及出版信息

本文为Kevin Carlson博士及其多位合作者共同撰写的指南文章，题为《2024 Canadian Urological Association Guideline: Female Stress Urinary Incontinence》，发表于2024年4月出版的Canadian Urological Association Journal（CUAJ），第18卷第4期，文章编号为83-102。本指南由加拿大泌尿学会（CUA）指南指导委员会及多位专家进行审查和批准，针对女性压力性尿失禁（Female Stress Urinary Incontinence, FSUI）这一广泛且重要的问题展开深入探讨。

背景与目标

女性压力性尿失禁（FSUI）是一种常见疾病，约影响10-20%的女性群体。由于FSUI会对患者的生活质量（Quality of Life, QoL）、社交活动及运动能力带来负面影响，还可能引发财务负担以及抑郁和焦虑，因此其管理和治疗具有重要意义。近年来，随着FSUI管理方式的显著改变，以及该患者群体手术治疗的独特性，单独一篇更全面的指南成为需求。

早在2012年，加拿大泌尿学会已发布一篇关于成人尿失禁的指南，但该指南未深入区分FSUI的特殊需求。因此，本文旨在为18岁以上有FSUI问题的女性患者提供评估、建议、非手术与手术治疗及手术并发症管理的系统性指导。

方法学概述

指南采用问答格式，着力于解答有关FSUI评估与管理的常见问题。编写过程中，作者团队综合参考了PubMed、Medline和Embase等数据库的既有系统性综述与新发表证据。若无既有证据，作者则通过共识讨论提出建议，并采用GRADE分级系统对证据质量及建议强度进行评估。

内容摘要

本文涵盖以下主要部分，每一部分均提供针对性建议：

1. 定义“索引病例（Index Case）”：

   • 索引病例被定义为健康的、存在明显SUI症状的女性。该患者具有无其他复杂病史的特点（如无骨盆放射治疗史、BMI<40等）。
   • 示例：一名54岁的女性，因运动时SUI而需使用护垫。

2. 索引病例的评估：

   • 标准评估包括病史采集和体格检查，同时参考尿液分析（Urinalysis）、残余尿量（Postvoid Residual, PVR）、问卷调查和3日膀胱日记等。
   • 在体检时，通过压力测试（如仰卧位和站立位）确认SUI，并考虑结合PVR的测量以优化评估。

3. 膀胱镜检查与尿动力学检查的适应症：

   • 膀胱镜检查：
     • 不建议对索引病例常规进行检查（强推荐，证据中等）。
     • 适用于怀疑膀胱或尿道病变的情况（如血尿、盆腔放射史等）。
   • 尿动力学检查（Urodynamic Studies, UDS）：
     • 在索引病例中不推荐常规使用UDS（强推荐，证据质量高）。
     • 对于复杂病例（如盆底手术史、盆腔放射史）可考虑使用（临床原则）。

4. 非手术治疗方案：

   • 本指南强调减重、戒烟、盆底肌肉训练（Pelvic Floor Muscle Training, PFMT）等生活方式干预为优先措施。
   • 减重和戒烟：
     • 减重被证明可改善尿失禁症状（强推荐，证据质量高）。
     • 戒烟有助于减少慢性咳嗽及其相关的SUI（临床原则）。
   • PFMT：
     • 指导性三个月的个性化训练被推荐为首选保守治疗（强推荐，证据质量高）。
     • 自行通过手机应用或网络平台进行的训练，可作为备选方案，但其效果证据较弱（弱推荐，证据质量弱）。

5. 手术治疗选项：

   • 主要的手术选择包括：尿道旁注射填充剂（Periurethral Bulking Agents）、耻骨后悬吊术（Retropubic Suspension）、自体筋膜吊带术（Autologous Fascial Sling）以及中段尿道吊带术（Midurethral Sling, MUS）。
   • 中段尿道吊带术（MUS）：
     • 被认为是SUI治疗的标准选择，患者须接受详细知情同意，包括潜在并发症，如疼痛、网片暴露和术后急迫性尿失禁。
     • Retropubic与Transobturator两种方式在短期和长期疗效上差异不显著，但手术并发症类型有所不同。
   • 尿道旁注射填充剂：适用于希望接受微创治疗的轻中度患者，但其疗效通常低于吊带术。
   • 自体筋膜吊带术：适合更复杂病例（如曾出现网片并发症或尿道活动度低）患者。

6. 产后患者及未生育女性的干预建议：

   • PFMT是孕期及产后的首选非手术干预。
   • 对考虑未来怀孕的患者，指南支持通过共同决策提供包括手术在内的治疗选择。

7. 术后并发症管理：

   • 筋膜吊带或MUS术后尿潴留：建议短期导尿并采用松弛吊带或切开吊带方案。
   • 网片相关并发症（如疼痛或暴露）：需注重保守治疗，但严重病例可能需进行部分或完全网片移除治疗。
   • 网片是否与癌症或自身免疫疾病相关：当前无足够证据表明两者之间存在关联。

8. 混合性尿失禁和重复SUI的管理：

   • 手术治疗应根据混合性症状的主导成分（比如应激性或急迫性尿失禁）个性化决策。
   • 对重复出现SUI的患者，须重新评估解剖学问题或先前手术的并发症，并在必要时推荐三级医疗机构管理。

本指南的意义与价值

该指南通过系统整合现有证据与专家共识，明确了女性压力性尿失禁的评估与治疗路径，具有以下价值： 1. 提供了使用现代评估工具（如GRADE）的多学科指导； 2. 对保守治疗（尤其PFMT）和手术选择进行了全面的比较和细化说明； 3. 涵盖了特殊病例（如怀孕女性、复杂病例）的管理策略； 4. 突出了家庭医生、泌尿科医生和其他医疗专业人士实施共享决策的重要性。

本指南的发布为加拿大及全球范围内的医疗从业者理解和管理女性压力性尿失禁提供了重要参照，旨在提高患者的治疗效果和生活质量，并推动该领域医学发展的进一步探索。