《2024年美国胃肠病学院指南: 急性胰腺炎的管理》摘译

《2024年美国胃肠病学院指南：急性胰腺炎的管理》摘译一文由作者宋英晓、朱惠云、杜奕奇完成，所属单位为海军军医大学第一附属医院消化内科，通讯作者为杜奕奇。本文发表在《临床肝胆病杂志》第40卷第10期，出版日期为2024年10月，针对此次指南的核心内容进行摘译与总结，旨在为临床医生提供急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）管理的最新指导。

背景与意义

急性胰腺炎是胃肠道常见疾病之一，对患者的身心健康及经济负担均造成重大影响。AP的年发病率呈现2%～5%的增长趋势，尽管随着医疗进步其病死率有所下降，但整体病死率保持不变。在这一背景下，《2024年美国胃肠病学院指南》的发布尤为重要，旨在为AP的诊断、病因分析、严重程度评估、早期和并发症管理，以及抗生素、营养、内镜、放射学和外科干预等临床决策提供依据。这一版指南采用PICO（患者、干预、比较、结果）格式的建议，同时辅以GRADE分级系统评估证据质量及推荐强度。

指南的主要内容与重要观点

1. 急性胰腺炎的诊断

• 重要观点1：不建议常规使用CT扫描评估患者入院时的疾病严重程度，但对于诊断不明确或静脉补液后48～72小时症状未改善的患者，CT扫描有助于明确诊断。

2. 急性胰腺炎的病因

• 重要观点2：在无胆结石或饮酒史的情况下，需检测血清甘油三酯水平，若超过1000 mg/dl，甘油三酯可能是病因。
• 重要观点3：对于40岁以上病因尚不明确的患者，应考虑胰腺肿瘤。
• 重要观点4：对于无明确病因的二次发作患者，建议进行胆囊切除术，以降低复发风险。
• 推荐意见1：对胆源性胰腺炎患者建议行腹部超声检查，若初步无结论，可进行重复超声。
• 推荐意见2：对于特发性患者建议MRI、EUS等进一步诊断评估。

3. 初步评估和风险分层

• 重要观点5：应对患者进行血流动力学状态及风险评估，将其分为高危组和低危组，帮助决定是否入住ICU。
• 重要观点6：有器官功能衰竭或SIRS(全身炎症反应综合征)的患者应优先入住ICU。
• 重要观点7：评分系统或影像学无法准确预测中重度患者的严重后果。
• 重要观点9：重症的危险因素包括尿素氮、红细胞压积升高、肥胖、合并症及SIRS。

4. 初期管理

• 重要观点10：所有患者均建议接受中等强度等渗晶体液治疗，同时监控心肾功能并调整。
• 重要观点11：早期的液体复苏（24小时内）对病程影响尤为重要。
• 重要观点12：需在患者就诊6小时内定期评估并调整补液量，目标降低尿素氮水平。
• 推荐意见3：建议适度积极的液体复苏，若有低血容量证据则适当增加补液。（低级别证据）
• 推荐意见4：静脉复苏中优先选择乳酸林格氏液而非生理盐水。（低级别证据）

5. Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography（ERCP）

• 重要观点13：对于合并胆管炎者24小时内行ERCP，可有效降低发病率及病死率。
• 重要观点14：无胆管炎或黄疸但疑有胆总管结石者，可优先行MRCP或EUS避免常规ERCP。
• 推荐意见5：对于不伴胆管炎的胆源性胰腺炎患者，早期ERCP并不优于药物治疗。（低级别证据）

6. ERCP术后胰腺炎的预防

• 推荐意见6：建议对高风险ERCP术后患者使用直肠吲哚美辛预防术后胰腺炎。（中等级别证据）
• 推荐意见7：建议为高风险患者放置胰管支架以进一步预防术后胰腺炎。（低级别证据）

7. 抗生素的使用

• 重要观点15：无菌性胰腺坏死患者不应使用抗生素，但对于感染性坏死及清创手术则是重要组成部分。
• 重要观点16：延迟感染性坏死干预至4周后更有利于恢复，并有部分患者仅凭抗生素可治愈。
• 重要观点17：无预防性或治疗性使用抗真菌药物的必要性。
• 推荐意见8：不推荐常规预防性使用抗生素。（极低级别证据）
• 推荐意见9：不建议对怀疑感染患者进行细针穿刺检查。

8. 营养管理

• 重要观点18：肠内营养可预防感染性并发症，优于肠外营养。
• 重要观点20：鼻胃管和鼻空肠营养在安全性和有效性上相当，临床倾向选择鼻胃管。
• 推荐意见10：轻症患者建议早期经口饮食（24～48小时内）。（低级别证据）
• 推荐意见11：轻症患者可直接从低脂固体饮食开始，无需逐步过渡至流质饮食。（低级别证据）

9. 外科干预

• 重要观点21：轻度胆源性胰腺炎患者应尽早胆囊切除。
• 重要观点22：稳定的胰腺坏死患者优先选择微创手术而非开放性手术。
• 重要观点23：推迟干预措施（手术、放射学或内镜治疗）至囊壁成熟后（4周）风险更低。

总结与意义

《2024年美国胃肠病学院指南》对急性胰腺炎的诊断、病因、严重程度及处理方式进行了全面且具有实用性的总结，为临床医生提供了强有力的指导建议。其强调循证医学的重要性，并依据现有证据提供了具体推荐与分级，具有重要的科学及临床价值。