类型b
这篇综述文章由Mikó Alexandra及其同事撰写，主要作者来自匈牙利佩奇大学医学转化研究所（Institute for Translational Medicine, Medical School, University of Pécs），文章发表在《Frontiers in Physiology》期刊上，出版日期为2019年8月27日。本文旨在通过系统回顾和荟萃分析的方式，评估CT严重指数（Computed Tomography Severity Index, CTSI）及其他评分系统在急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）的严重程度及死亡率预测中的准确性。
急性胰腺炎是一种胰腺炎症性疾病，是胃肠道疾病中导致住院治疗最常见的原因之一。根据修订后的亚特兰大分类标准，急性胰腺炎的严重程度可以分为轻度、中度和重度。尽管大多数病例为轻度，但伴有坏死和多器官功能衰竭的中重度急性胰腺炎管理仍然是一个挑战。重症急性胰腺炎预后较差，其发生率为8.8%，而死亡率可能高达28%。因此，早期预测疾病的严重程度至关重要，因为及时的升级护理和积极的治疗可以预防高危患者的并发症和不良后果。目前，有多种评分系统用于早期预测重症急性胰腺炎，包括Ranson评分、APACHE II评分、C反应蛋白（CRP）水平等。
本研究的主要目的是通过荟萃分析的方法，比较CTSI与其他广泛接受和使用的评分系统在预测急性胰腺炎严重程度和死亡率方面的准确性。具体而言，研究者希望确定CTSI是否能够比其他评分系统更好地预测急性胰腺炎的结果。
研究者对PubMed、Embase和Cochrane图书馆数据库进行了系统的文献检索，使用了以下检索词：“急性胰腺炎”和“CT严重指数”或“CTSI”或“改良CT严重指数”或“MCTSI”。筛选出符合条件的研究，这些研究提供了连续的急性胰腺炎病例数据，并使用CTSI或MCTSI单独或与其他预后评分（如Ranson、BISAP、APACHE II、CRP）结合来评估急性胰腺炎的严重程度或死亡率。最终纳入30项研究，涉及5,988例急性胰腺炎病例。
根据上述结果，APACHE II评分系统在预测死亡率方面显著优于CTSI或CRP水平（p = 0.001；p < 0.001）。然而，CTSI在预测急性胰腺炎死亡率方面与BISAP、MCTSI、CRP或Ranson标准无显著差异，这些评分可以被归类为良好和中等。
各评分系统在预测严重程度方面的值没有统计学差异。所有评分系统或预测值的异质性均显著，除了APACHE II评分。
重症急性胰腺炎是一种严重的状态，具有高死亡率，需要高昂的医疗费用。通过更准确地预测入院时的严重程度，可以立即采取最佳治疗方案，降低死亡风险。急性胰腺炎的诊断基于以下三个标准中的两个或更多：符合诊断的腹痛、胰酶升高至正常上限的三倍以上，以及腹部影像学特征性表现。不同的放射学检查（超声、CT）不仅有助于诊断急性胰腺炎，还可以通过显示胆囊和胆道揭示其病因是胆源性还是非胆源性。此外，通过使用形态学评分系统（如CTSI或MCTSI），CT扫描可用于评估急性胰腺炎的严重程度。
这是首次量化CTSI和MCTSI评分在预测急性胰腺炎严重程度和死亡率方面的准确性，并将其与其他常用评分系统进行比较的荟萃分析。之前有两个荟萃分析（Gao et al., 2015; Yang and Li, 2016）评估了BISAP评分的预测准确性，但这些文章未包含CTSI或MCTSI。Yang和Li（2016）发现，BISAP预测SAP的汇总敏感性和特异性分别为0.65（CI: 0.54–0.74）和0.84（CI: 0.70–0.92），汇总AUC为0.77（CI: 0.73–0.80）。Gao等人（2015）计算的汇总敏感性为0.51（CI: 0.43–0.60），特异性为0.91（CI: 0.89–0.92），AUC为0.87。基于我们的结果，我们计算的敏感性为0.73（CI: 0.53–0.87），特异性为0.80（CI: 0.72–0.88），汇总AUC为0.79。结果相似，我们结果与Gao等人（2015）结果之间的特异性差异可能是因为我们分析中包含的文章数量更多。
在我们的荟萃分析中，APACHE II被证明是最准确的死亡率预测评分系统。它是重症患者中最广泛使用的死亡率预测评分系统，但包含12个点，涉及众多临床参数，因此其应用可能繁琐且限制了其广泛应用。此外，APACHE II设计用于入住重症监护病房的患者，因此不适合早期预测急性胰腺炎的严重程度。BISAP、MCTSI和Ranson评分的AUC与APACHE II重叠，而CTSI和CRP则略弱。
CT严重指数在预测严重程度方面准确，其准确性与其他评分系统无显著差异。然而，Ranson、APACHE II和BISAP评分包含多个临床参数。CT评分系统的形态学严重程度与使用临床数据和实验室参数的临床评分系统之间存在良好的相关性。
最新的急性胰腺炎指南建议在症状出现后72-96小时内进行CT扫描（Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines., 2013; Hritz et al., 2015），因为在增强CT中，胰腺实质坏死很少在48小时内出现（Ryu, 2009）。指南允许在诊断不确定的情况下进行早期CT扫描。
然而，并非每个患者都能进行增强CT检查。极度肥胖患者的体重和体型可能妨碍CT检查。增强CT评估需要静脉注射碘化对比剂以检测胰腺实质中的低灌注区域，因此静脉对比剂过敏、肾功能受损和甲状腺功能亢进是禁忌症。
由于辐射暴露的风险，应避免重复CT扫描，并应保留给未能临床改善的患者。CT检查在评估局部并发症方面显示出优势（Ju et al., 2006），这可以修改治疗策略。
与Ranson、BISAP和APACHE II评分的评估相反，增强CT评估和CTSI计算需要放射学专业知识。
三项研究包含儿童数据（Fabre et al., 2012; Lautz et al., 2012; Hashimoto et al., 2016），其中两项研究使用Debanto评分评估急性胰腺炎的严重程度，这是一种特定的儿科胰腺炎评分。研究的急性胰腺炎人群不一定代表整个急性胰腺炎人群，因为CT扫描大多在更严重的病例中进行。在几项研究中，并非所有急性胰腺炎的病因都被包括在内，Yang等人仅包括高脂血症病因的患者，而Alper及其同事仅包括胆源性急性胰腺炎病例。纳入的15项研究为回顾性设计，可能导致选择偏倚。CTSI和MCTSI的时间在研究中不一致，几项研究中包含较长的延迟，而在其他研究中则在入院时进行，导致更高的异质性。虽然APACHE II、Ranson、BISAP和CRP值大多在入院时或前48小时内建立，但CT检查的最佳时间是在症状出现后72-96小时，在几项研究中进行得比其他预后评分晚。这可能限制CTSI的预后评分，因为其他评分可以在早期以相似的准确性预测严重程度或死亡率。另一个问题是放射科医生能否判断坏死发展的时点。在先前有坏死性胰腺炎的人群中，严重程度无法准确评估。
对于预测死亡率的价值，CTSI显示出相当大的异质性，而Ranson评分显示出显著的异质性；对于预测急性胰腺炎严重程度的价值，CTSI、BISAP、CRP和Ranson评分显示出相当大的异质性，MCTSI显示出显著的异质性。我们怀疑造成研究间高异质性的混杂因素是因为不同的人群在种族、BMI、年龄等方面的不同，以及病因、成像方式的时间和解释、放射科医生解释CT图像的潜在观察者间变异。由于研究的特点是长时间延迟，严重程度根据多个亚特兰大分类和定义进行评估。
本研究的实践意义在于，在预测急性胰腺炎死亡率方面，CTSI被证明与BISAP、MCTSI、CRP或Ranson评分一样有价值，只有APACHE II评分超过了其预测能力。考虑到严重程度，各评分的预测值没有差异。如果进行了CT扫描，CTSI和MCTSI可以轻松计算，并应与其他评分系统一起使用。
进一步的研究需要评估早期CT及其在急性胰腺炎中的预测价值。