本文由Jun-ichi Inobe、Toshio Mori、Hidetsugu Ueyama、Toshihide Kumamoto和Tomiya Tsuda共同撰写，他们均来自日本大分医科大学第三内科。该研究发表于2000年的《Journal of the Neurological Sciences》期刊上，报告了一例由原发性延髓出血（primary medullary hemorrhage）引发的神经源性肺水肿（neurogenic pulmonary edema, NPE）病例。

研究背景

神经源性肺水肿（NPE）是一种在无心肺疾病的情况下，由中枢神经系统（CNS）事件引发的肺水肿。已知多种CNS病变，如头部创伤、中风、癫痫发作、脑肿瘤和颅内压增高等，均可诱发NPE。然而，大多数报道的病例中，直接导致NPE的脑部病变部位尚不明确。少数病例报告和动物实验推测，NPE可能与下丘脑或延髓功能障碍有关。本文首次报道了一例由原发性延髓出血引发的NPE病例，表明延髓的直接损伤，尤其是双侧背侧延髓病变，可能在人类中诱发NPE。

病例报告

研究对象为一名28岁的健康男性，突然出现四肢麻木，随后在15分钟内发展为严重的呼吸困难，并伴有粉红色泡沫痰。送至当地医院时，患者已昏迷，并出现严重的低氧血症和其他动脉血气异常（PO₂ 28.9 mmHg，PCO₂ 43.7 mmHg，HCO₃⁻ 23.5 meq/ml，pH 7.34）。胸部X光和CT显示双侧弥漫性肺泡浸润，符合肺水肿的表现，但无心脏肥大。心电图和心脏酶学检查均正常，排除了急性心衰的可能性。初步诊断为成人呼吸窘迫综合征、非细菌性肺炎（如卡氏肺孢子虫肺炎、巨细胞病毒肺炎）或间质性肺炎，但无相关疾病的证据。患者接受了甲基强的松龙（1000 mg/天，连续3天）静脉注射治疗，症状有所缓解。

40天后，患者转入作者所在医院进行进一步评估。入院时，患者意识清醒，能够自主呼吸，但仍有轻微发热（37.6°C）。神经系统检查显示右侧Bruns眼球震颤、构音障碍、右侧舌下神经麻痹、右侧手部严重无力、双侧下肢无力（尤其是右侧）、四肢触觉和痛觉增强、右侧手部共济失调和躯干共济失调。脑部CT未见异常，但MRI显示右侧延髓腹外侧、内侧和背侧区域在T1和T2加权像上均呈现低信号，提示该区域存在几周前的小出血灶。

讨论

原发性延髓出血较为罕见，通常表现为突发头痛、眩晕以及多种神经系统症状，这些症状与延髓内侧和外侧的联合损伤有关。CT或MRI有助于诊断。本病例的独特之处在于，NPE是延髓出血的初始表现之一，且在发病15分钟内即出现。尽管有少数延髓出血病例表现为中枢性低通气，但此前未见NPE的报道。

NPE的可能病变部位包括下丘脑和延髓。延髓中的两个区域被认为是NPE的关键部位：一是延髓腹外侧区域，包括A1组儿茶酚胺神经元；二是延髓背侧区域，包括内侧网状核（MRN）、迷走神经背核（DNV）和孤束核（NTS）。本病例的MRI显示病变位于右侧延髓腹外侧、内侧和背侧区域，作者推测NPE的病变成分可能是双侧的，且位于延髓背侧，左侧功能障碍可能是由出血灶周围的水肿引起的。

结论

本病例为NPE的解剖相关性提供了重要信息。尽管原发性延髓出血较为罕见，但在NPE的鉴别诊断中应予以考虑。该研究不仅丰富了NPE的病因学知识，还为临床医生提供了新的诊断思路，尤其是在面对突发性肺水肿且无明确心肺疾病的情况下，应考虑中枢神经系统病变的可能性。

研究亮点

1. 首次报道：本文首次报道了由原发性延髓出血引发的NPE病例，填补了该领域的空白。
2. 解剖相关性：通过MRI精确定位病变部位，揭示了延髓背侧损伤与NPE之间的直接关联。
3. 临床意义：该研究为NPE的病因学提供了新的见解，提示临床医生在面对突发性肺水肿时，应考虑中枢神经系统病变的可能性。

致谢

作者感谢熊本市立医院神经科的Yoichiro Hashimoto医生提供的宝贵建议。