这份文档是关于《2024年日本脓毒症和脓毒性休克管理临床实践指南》（J-SSCG 2024）的详细说明，属于类型b的科学论文。以下是基于该文档生成的学术报告：

主要作者及机构、发表时间与期刊

Nobuaki Shime 和 Taka-Aki Nakada 是本文的主要贡献者，分别来自广岛大学研究生院生物医学与健康科学学院急救和重症监护医学系以及京都大学医学研究科麻醉与重症监护学系。该指南由日本重症医学会和日本急性医学协会共同发布，并于2025年在Acute Med Surg期刊上发表。

文章主题

本文介绍了2024年版日本脓毒症和脓毒性休克管理临床实践指南（J-SSCG 2024）。该指南旨在帮助医疗保健提供者在治疗脓毒症和脓毒性休克时做出适当的决策，以改善患者的预后。

主要观点

背景与目标

脓毒症是一种严重的疾病，影响所有年龄段的人群。本指南旨在为医疗保健提供者提供决策支持，以改善脓毒症患者的预后。它主要在日本医疗机构中使用，并针对包括儿童和成人在内的疑似或确诊为脓毒症或脓毒性休克的患者。

诊断与感染源控制

1. 定义：脓毒症被定义为“由于宿主对感染的反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍”。
2. 诊断与严重程度分类：当存在确诊或疑似感染时，SOFA评分增加≥2分即可诊断为脓毒症。如果患者需要血管加压药维持平均动脉压≥65 mmHg且血乳酸水平>2 mmol/l (18 mg/dl)，则诊断为脓毒性休克。
3. 早期检测方法：在普通病房和急诊室中，可以使用快速SOFA (qSOFA)和早期预警评分等筛查工具进行早期检测。
4. 血液培养样本采集：对于疑似脓毒症患者，在抗菌药物给药前至少应采集两套血液培养样本。
5. 其他培养标本采集：对于疑似脓毒症患者，在抗菌药物给药前应从疑似感染部位采集培养标本。
6. 生物标志物的作用：单独使用C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、Presepsin (P-SEP)或白细胞介素6 (IL-6)无法准确诊断脓毒症。
7. 影像检查：根据疑似疾病进行适当的影像检查，以识别感染源。
8. 感染源控制时机：一旦确认脓毒症，应尽快控制感染源。
9. 适合的设施：对初始液体复苏无反应的脓毒症患者应在能够提供重症监护的设施中管理。

抗微生物治疗

1. 革兰氏染色测试：建议使用革兰氏染色测试选择经验性抗微生物药物。
2. 抗微生物药物开始时间：虽然诊断脓毒症或脓毒性休克后应尽快开始抗微生物药物治疗，但不建议将小时作为目标时间。
3. 经验性抗微生物药物的选择：根据患者背景和流行病学估计致病微生物，选择针对每个疑似感染源的经验性抗微生物药物。
4. 碳青霉烯类的使用情况：当预计感染是由仅对碳青霉烯类敏感的微生物引起时，如产超广谱β-内酰胺酶(ESBL)的肠杆菌目细菌、抗生素耐药铜绿假单胞菌或鲍曼不动杆菌属，则应将碳青霉烯类纳入经验性抗微生物药物。
5. MRSA或非典型病原体的经验性抗微生物药物选择：当根据感染灶、患者背景或微生物学结果怀疑这些微生物导致感染时，选择针对MRSA或非典型病原体的经验性抗微生物药物。
6. 剂量调整参考：肾功能测试、体液变化、肾替代疗法和其他体外循环的存在用于调整肾排泄抗微生物药物的剂量。
7. 持续或延长输注抗微生物药物：建议对脓毒症使用β-内酰胺类抗微生物药物进行持续或延长输注；不建议对脓毒症使用糖肽类抗微生物药物进行持续或延长输注。
8. 治疗药物监测(TDM)：建议在脓毒症治疗中使用TDM调整抗微生物药物剂量。
9. 降阶梯策略：建议根据培养和敏感性结果在抗微生物治疗中应用降阶梯策略。
10. 抗真菌药物停用指标：建议使用β-D-葡聚糖作为指标，在接受经验性抗真菌药物治疗的脓毒症患者中停用抗真菌药物。
11. PCT作为停止抗微生物治疗的指标：建议使用PCT作为停止脓毒症抗微生物治疗的指标。
12. 短期抗微生物治疗：建议对脓毒症使用短期（≤7天）抗微生物治疗。

初始复苏

1. 组织低灌注参数评估：测量血乳酸水平是最常见的做法，毛细血管再充盈时间(CRT)也有助于评估初始复苏期间的组织低灌注。
2. 心脏功能和前负荷评估：在进行初始复苏时，使用超声心动图评估心脏功能和前负荷。
3. 目标平均动脉压(MAP)：建议在初始复苏期间将MAP目标设定为65 mmHg。
4. 初始复苏液体选择：在初始复苏期间，建议使用平衡晶体溶液而非生理盐水。
5. 初始液体治疗方式：对于减少血管内体积的败血症患者，初始液体旨在优化循环血容量，一些患者可能需要在3小时内至少给予30 ml/kg的晶体溶液。
6. 早期血管加压药使用：在伴有低血压的败血症初始复苏期间，建议早期联合使用血管加压药和复苏液体治疗。
7. 一线和二线血管加压药选择：建议使用去甲肾上腺素作为一线血管加压药，使用血管加压素作为二线血管加压药。
8. 皮质类固醇使用：建议对初始液体复苏和血管加压药无效的脓毒性休克患者给予低剂量氢化可的松（200–300 mg/天），以恢复休克状态。
9. 输血血红蛋白阈值：建议在脓毒性休克初始复苏期间将血红蛋白水平7 g/dl作为输血阈值。
10. β1-肾上腺素能受体拮抗剂使用：建议对初始复苏后持续心动过速的败血症患者使用β1-肾上腺素能受体拮抗剂。
11. 碳酸氢钠静脉注射：建议对严重代谢性酸中毒（pH ≤7.2）的败血症患者进行碳酸氢钠静脉注射。
12. 机械循环支持指征：对于脓毒性休克中的心功能障碍，尚无足够的证据支持使用体外膜氧合(V-A ECMO)、主动脉内球囊泵和经皮心室内泵（Impella®，Abiomed）等机械循环支持设备，其指征尚未确立。
13. 限制性液体管理：建议对血流动力学稳定的败血症患者进行限制性液体管理，同时监测因低灌注引起的缺血性器官功能障碍。

血液净化

1. PMX-DHP使用：不建议使用PMX-DHP纤维柱治疗脓毒性休克。
2. 早期肾脏替代治疗(RRT)：不建议对脓毒症急性肾损伤(AKI)患者进行早期RRT。
3. 连续RRT：对于脓毒症AKI，可以选择连续或间歇RRT模式；然而，对于血流动力学不稳定患者，通常使用连续RRT。
4. RRT剂量增加：不建议将RRT剂量增加到国际标准剂量（20–25 ml/kg/h）以上。

弥散性血管内凝血(DIC)

1. DIC诊断方法：使用JAAM-DIC和SIC诊断标准来诊断早期DIC并确定治疗启动时间，ISTH显性DIC诊断标准用于诊断进展期DIC并预测死亡率。
2. 鉴别诊断：需鉴别DIC样临床状况，如血栓性微血管病(TMA)和肝素诱导血小板减少症(HIT)。
3. 抗凝血酶使用：建议对脓毒症诱导的DIC使用抗凝血酶。
4. 重组血栓调节蛋白使用：建议对脓毒症诱导的DIC使用重组血栓调节蛋白。

辅助治疗

1. IVIG使用：不建议对脓毒症使用IVIG。
2. 高剂量维生素C治疗：不建议对脓毒症使用高剂量维生素C治疗。
3. 血糖目标水平：建议将144–180 mg/dl作为脓毒症的血糖目标水平。
4. 退热治疗：不建议对发热的脓毒症患者进行退热治疗。
5. 应激性溃疡预防：建议对脓毒症患者进行应激性溃疡预防以防止胃肠道出血。
6. 低温患者体温管理：对于低温相关的循环障碍或凝血异常，复温治疗可能是合理的。但应注意复温可能导致周围血管扩张，引发不良事件如低血压。
7. 气管插管：对于脓毒症患者，气管插管适应症包括休克和氧供需失衡，此外还包括气道阻塞和低氧血症。由于气管插管过程中使用的镇静剂和止痛药可能引起血流动力学波动，因此重要的是进行适当的血流动力学管理，如准备血管加压药。

ICU后综合征(PICS)

1. 早期康复实施：建议进行早期康复以预防PICS。
2. 神经肌肉电刺激使用：建议使用神经肌肉电刺激以预防ICU获得性虚弱(ICU-AW)。
3. ICU出院后随访：建议在ICU出院后进行随访以改善身体、认知和心理功能。
4. 医院出院后康复：建议在医院出院后进行康复以改善身体、认知和心理功能。

患者和家属护理

1. 向重症患者家属提供书面信息：建议以书面或其他形式向重症患者的家属提供重症护理相关信息。
2. 探视限制放松：放松探视限制包括不限制探视时间和人数以及在线探视。有意见认为这可能有助于预防ICU后综合征家属(PICS-F)。其必要性应根据自身设施的情况和个别病例考虑。
3. 尊重患者价值观和思维方式的决策支持方法：通过涉及患者及其家属的多学科会议反复讨论，支持尊重患者价值系统和思维方式的决策。一种提出的方法是仔细估算，当患者的意图不清楚时，通过代理决策者（如家庭成员）进行决策。在尊重患者意图的同时，向患者及其家属提供适当的医疗信息。
4. 为重症患者保持ICU日记：建议为重症患者保持ICU日记。
5. ICU出院后为重症患者的家属提供随访：在制度完善的设施中，建议在ICU出院后为重症患者的家属提供面对面、电话和在线访谈等形式的随访，以改善其心理健康。

儿科

1. 儿科脓毒性休克的经验性抗微生物药物选择：选择抗微生物药物时应考虑感染器官、环境（社区、医院或ICU）和患者背景（如免疫状态和抗微生物药物处方史）。
2. 儿科脓毒症的初始液体治疗：儿科脓毒症初始液体治疗的方法包括重复给予平衡晶体溶液，作为10–20 ml/kg的推注，同时评估治疗反应。提示液体过载或液体管理效果不佳的临床发现可作为停止液体治疗的依据。特别是对于合并心力衰竭的患者，应特别注意推注量和速度。
3. 儿科脓毒性休克的血管加压药选择：根据体格检查、血流动力学参数和超声心动图结果，选择肾上腺素或去甲肾上腺素作为儿科脓毒性休克患者的血管加压药。
4. 儿科脓毒症的血管加压药给药途径：血管加压药通常通过中心静脉导管给药，因为它们可能会导致组织损伤。然而，为了避免延迟给药，可以在适当浓度下通过外周静脉导管或骨内通路短时间给药。
5. 对初始液体治疗和血管加压药无效的儿科脓毒性休克患者是否使用类固醇：不建议常规使用类固醇治疗对初始液体治疗和血管加压药无效的儿科脓毒性休克患者。
6. 稳定血流动力学的儿科脓毒症患者的最佳血红蛋白水平：建议在血流动力学稳定的儿科脓毒症患者中，当血红蛋白水平为7.0 g/dl时进行输血。
7. 严格血糖控制：不建议对儿科脓毒症进行严格血糖控制。
8. 以重症儿科患者为中心的治疗和支持政策：有必要支持优先考虑受影响儿童利益并尊重受影响儿童及其家属价值观和愿望的决策过程。多学科团队的角色在于提供适当的医疗信息。积极创造允许家属参与护理和支持决策过程的环境尤为重要，特别是在儿科患者中。

论文意义与价值

J-SSCG 2024涵盖了脓毒症和脓毒性休克的诊断、抗微生物治疗、初始复苏、血液净化、弥散性血管内凝血、辅助治疗、ICU后综合征、患者和家属护理以及儿科等多个方面。指南提供了78个重要的临床问题，并采用了GRADE方法制定推荐意见，通过修改后的德尔菲法投票确定推荐意见。最终形成了42条基于等级的推荐意见、7条良好实践声明和22个背景问题的信息。此外，还提出了12个未来研究问题。这些内容不仅为医疗保健提供者提供了明确的指导，而且有助于提高脓毒症患者的生存率和生活质量。