本文件属于类型b：临床实践指南类科学论文，由多个学术组织联合制定，并非单一原创研究报告。

作者与发表信息

本指南由*The Journal of Arthroplasty*于2022年3月31日在线发表，主要作者包括：
- Charles P. Hannon（华盛顿大学圣路易斯分校骨科）；
- Yale A. Fillingham（托马斯·杰斐逊大学罗斯曼研究所）；
- Jeremy M. Gililland（犹他大学骨科）；
- Scott M. Sporer（拉什大学医学中心骨科）；
- William G. Hamilton（安德森骨科研究所）等。
合作机构包括：美国髋膝关节外科医师协会（AAHKS）、美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA）、美国骨科医师学会（AAOS）、髋关节协会（Hip Society）和膝关节协会（Knee Society）。

主题与背景

本文是一份关于氯胺酮（ketamine）在初次全关节置换术（Total Joint Arthroplasty, TJA）中应用的循证临床实践指南，旨在通过多学科协作减少临床实践差异，优化术后疼痛管理。背景基于：
1. 全关节置换术后疼痛控制是影响患者康复的关键因素；
2. 阿片类药物的过度使用可能引发（如恶心、呕吐、成瘾性）；
3. 氯胺酮作为NMDA受体拮抗剂，兼具镇痛和减少阿片用量的潜力，但此前缺乏统一的循证推荐。—

主要观点与论据

1. 术中氯胺酮可减少术后阿片消耗（强烈推荐）

证据支持：
- 6项高质量研究评估了术中氯胺酮对初次TJA术后阿片用量的影响，其中5项（83.3%）显示显著降低（如Remérand等2009年研究显示48小时内阿片用量减少35%）。
- 唯一未显示显著差异的研究（Tan等2019年）可能因氯胺酮剂量过低（6 µg/kg/min）。
局限性：由于各研究剂量差异较大（如0.15–1 mg/kg单次注射或持续输注），未能进行荟萃分析。

2. 术中氯胺酮可能减轻术后疼痛及恶心呕吐（中等推荐）

疼痛控制证据：
- 7项研究中，4项（如Aveline等2014年）显示术后48小时内疼痛评分降低，但另3项未发现差异。指南组认为证据混合，故降低推荐强度。
止吐效果证据：
- 4项研究的荟萃分析（I²=4.9%）表明，氯胺酮可显著降低术后恶心呕吐风险（相对风险RR=0.68，95% CI 0.50–0.92）。但指南组强调其镇痛仍是主要目的，止吐为次要获益。

3. 术中氯胺酮总体安全性良好，但老年患者需警惕精神副作用（中等推荐）

安全性证据：
- 4项研究（如Cengiz等2014年）未发现氯胺酮增加术后谵妄或尿潴留风险（RR=0.70和1.02，I²=0）。
老年患者警示：
- 一项针对672例老年患者（≥60岁）的国际多中心试验（Avidan等2017年）显示，氯胺酮可能增加幻觉和噩梦风险。指南建议对老年患者谨慎使用，但未明确剂量阈值。

4. 未来研究方向

指南指出当前证据的局限性：
- 多数研究聚焦术中静脉用药，而术后持续输注（如24–48小时）因住院时间缩短已不常用；
- 氯胺酮最佳剂量仍需探索，需平衡镇痛效果与副作用（如精神症状）；
- 门诊TJA的普及要求进一步研究氯胺酮在日间手术中的作用。

意义与价值

1. 临床实践规范化：首次由多学会联合制定氯胺酮在TJA中的标准化推荐，减少经验性用药差异。
   
2. 多模式镇痛优化：强调氯胺酮作为非阿片类药物的价值，可能降低阿片依赖风险。
   
3. 安全性警示：明确老年患者需个体化评估，避免精神不良反应。
   
4. 研究框架建立：提出剂量优化、门诊应用等未来研究重点，推动循证医学更新。
   

亮点

• 跨学科合作：整合骨科、麻醉与疼痛医学领域的共识；
  
• 证据分级明确：基于OS方法论对推荐强度分层（如“强烈”或“中等”）；
  
• 矛盾证据透明化：如实报告混合结果（如疼痛控制数据），避免过度解读。