Impact de la chimiothérapie adjuvante sur le cancer pancréatique réséqué dérivé d’une néoplasie papillaire intracanalaire mucineuse : résultats d’une étude multicentrique internationale

Contexte académique

La néoplasie papillaire intracanalaire mucineuse (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, IPMN) est le type le plus courant de kyste pancréatique, dont l’incidence et la prévalence augmentent avec l’utilisation généralisée et l’amélioration de la qualité de l’imagerie transversale en médecine moderne. On estime qu’environ 15 % des adénocarcinomes canalaires pancréatiques (Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC) proviennent d’une IPMN. Bien que les PDAC dérivés d’IPMN et ceux dérivés de néoplasie intraépithéliale pancréatique (Pancreatic Intraepithelial Neoplasia, PanIN) soient des entités biologiquement distinctes, les pratiques de chimiothérapie adjuvante pour les PDAC dérivés d’IPMN sont largement fondées sur celles des PDAC dérivés de PanIN. En raison de preuves limitées, il reste incertain si les patients atteints de PDAC dérivés d’IPMN bénéficient de la chimiothérapie adjuvante. Par conséquent, cette étude vise à évaluer le rôle de la chimiothérapie adjuvante dans les PDAC dérivés d’IPMN à travers une étude de cohorte rétrospective multicentrique internationale.

Source de l’article

Cet article a été rédigé par Joseph R. Habib, Benedict Kinny-Köster et d’autres chercheurs de plusieurs institutions internationales, dont la NYU Grossman School of Medicine, l’hôpital universitaire de Heidelberg et le Massachusetts General Hospital, parmi 16 centres internationaux. L’étude a été publiée le 10 septembre 2024 dans le Journal of Clinical Oncology (JCO), avec le DOI : https://doi.org/10.1200/jco.23.02313.

Processus de recherche

Conception de l’étude

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective multicentrique internationale, incluant des patients ayant subi une pancréatectomie et diagnostiqués avec un PDAC dérivé d’IPMN entre 2005 et 2018 dans 16 centres internationaux. Les patients atteints de PDAC dérivés de PanIN, ayant reçu un traitement néoadjuvant, avec une marge de résection positive (R2) ou décédés dans les 90 jours suivant la chirurgie ont été exclus.

Évaluation pathologique

Tous les diagnostics pathologiques ont été révisés par un pathologiste spécialisé local pour confirmer que les patients inclus étaient bien atteints d’un carcinome invasif dérivé d’une IPMN. La classification TNM de la 8e édition de l’American Joint Committee on Cancer (AJCC) a été utilisée pour le staging, et les patients ont été stratifiés en fonction de la présence de métastases ganglionnaires et des niveaux préopératoires d’antigène glucidique 19-9 (CA19-9).

Analyse statistique

Des modèles de régression de Cox ont été utilisés pour l’analyse de survie ajustée au risque, tandis que les courbes de Kaplan-Meier et les tests de log-rank ont été employés pour l’analyse de survie. Une régression logistique a également été réalisée pour identifier les facteurs influençant l’administration de la chimiothérapie adjuvante, et un arbre de décision a été proposé pour classer les patients en groupes de surtraitement, de sous-traitement et de traitement optimal.

Résultats principaux

Caractéristiques des patients

L’étude a inclus 1031 patients, avec un âge moyen de 67,9 ans, dont 54,8 % étaient des hommes. 54,9 % des patients avaient des niveaux préopératoires de CA19-9 élevés, dont 52,4 % légèrement élevés (≥37 à <200 m/ml) et 47,6 % significativement élevés (≥200 m/ml). 56,3 % des patients ont subi une pancréatectomie partielle, 29,7 % avaient une marge de résection R1, 68,2 % présentaient un sous-type tubulaire et 63,1 % une différenciation modérée.

Analyse de survie

Le suivi médian était de 33,3 mois, et la survie globale médiane (OS) était de 64,3 mois. L’analyse multivariée a montré que l’âge avancé, des niveaux de CA19-9 significativement élevés, l’envahissement périneural (PNI) et les métastases ganglionnaires étaient significativement associés à une OS plus faible. Les patients ayant reçu une chimiothérapie adjuvante avaient une OS améliorée (HR, 0,66 ; IC à 95 %, 0,46-0,95).

Impact de la chimiothérapie adjuvante

Chez les patients avec des ganglions positifs, ceux ayant reçu une chimiothérapie adjuvante avaient une OS médiane significativement plus longue (20,1 mois contre 32,0 mois, p=0,015). En particulier, chez les patients avec des ganglions positifs et des niveaux de CA19-9 élevés, la chimiothérapie adjuvante était associée à une amélioration de l’OS médiane de 34,4 mois (p=0,047), tandis que chez ceux avec des niveaux de CA19-9 significativement élevés, l’amélioration était de 12,6 mois (p,001). Cependant, chez les patients avec des ganglions négatifs, la chimiothérapie adjuvante n’a pas amélioré l’OS, quel que soit le niveau de CA19-9.

Modèle d’arbre de décision

Sur la base des résultats, un modèle d’arbre de décision a été proposé, recommandant une chimiothérapie adjuvante pour les patients avec des ganglions positifs et des niveaux de CA19-9 élevés, mais pas pour ceux avec des ganglions négatifs ou des niveaux de CA19-9 normaux. Selon ce modèle, 18,1 % des patients pourraient être sous-traités et 61,2 % pourraient être surtraités.

Conclusion

Cette étude, à travers une analyse de données multicentrique internationale à grande échelle, révèle que la pratique actuelle de la chimiothérapie adjuvante chez les patients atteints de PDAC dérivés d’IPMN pourrait entraîner un surtraitement ou un sous-traitement. Les résultats montrent que pour les patients avec des ganglions négatifs ou des niveaux de CA19-9 normaux, la chimiothérapie adjuvante n’apporte pas de bénéfice de survie, tandis que pour ceux avec des ganglions positifs et des niveaux de CA19-9 élevés, elle améliore significativement la survie. Le modèle d’arbre de décision proposé offre un outil pour guider les cliniciens dans le choix de la chimiothérapie adjuvante et souligne la nécessité d’essais contrôlés randomisés pour valider ces résultats.

Points forts de l’étude

1. Étude multicentrique internationale à grande échelle : Il s’agit de la plus grande étude internationale sur l’effet de la chimiothérapie adjuvante dans les PDAC dérivés d’IPMN, incluant 1031 patients de 16 centres.
2. Modèle d’arbre de décision : L’étude propose un modèle basé sur le statut ganglionnaire et les niveaux de CA19-9 pour aider les cliniciens à sélectionner les patients bénéficiant de la chimiothérapie adjuvante.
3. Révélation du surtraitement et du sous-traitement : L’étude montre que près de la moitié des patients pourraient être surtraités ou sous-traités, indiquant un besoin d’optimisation des pratiques cliniques.
4. Orientation pour les recherches futures : L’étude souligne la nécessité d’essais contrôlés randomisés pour valider l’efficacité de la chimiothérapie adjuvante chez les patients atteints de PDAC dérivés d’IPMN et pour élaborer des lignes directrices spécifiques.

Importance de l’étude

Cette étude fournit des preuves importantes pour guider la sélection de la chimiothérapie adjuvante chez les patients atteints de PDAC dérivés d’IPMN, révélant les lacunes des pratiques actuelles et proposant des améliorations. Les résultats ont une valeur scientifique significative et une applicabilité clinique, aidant à optimiser les schémas thérapeutiques, à réduire la toxicité liée au traitement et à améliorer la qualité de vie des patients.