Effet sur la distance de déplacement d’une politique de régionalisation à l’échelle de l’État pour la chirurgie initiale du cancer du sein

Contexte académique

Le cancer du sein est l’un des cancers les plus fréquents chez les femmes dans le monde, et la qualité de son traitement ainsi que le taux de survie des patientes sont étroitement liés à la répartition des ressources médicales. Des études ont montré que les établissements médicaux à haut volume chirurgical offrent de meilleurs résultats dans le traitement du cancer du sein, en particulier une amélioration significative du taux de survie à cinq ans. Sur la base de ces preuves, de nombreuses régions et pays ont commencé à mettre en œuvre des politiques de régionalisation des services de santé, c’est-à-dire la concentration des chirurgies complexes dans des établissements à haut volume chirurgical, afin d’améliorer les résultats des patients. Cependant, bien que ces politiques de régionalisation améliorent les résultats thérapeutiques, elles peuvent également avoir un impact négatif sur l’accessibilité des soins, en particulier pour les populations à faible revenu et les patients vivant dans des régions éloignées.

L’État de New York (New York State, NYS) a mis en œuvre en 2009 une politique de régionalisation qui limite le remboursement des chirurgies du cancer du sein pour les patients à faible revenu (bénéficiaires de Medicaid) dans les hôpitaux à faible volume chirurgical. L’objectif de cette politique est d’améliorer les résultats des patients en concentrant les chirurgies du cancer du sein dans des établissements à haut volume chirurgical. Cependant, on ne sait pas encore si cette politique oblige les patients à se rendre dans des établissements médicaux plus éloignés, augmentant ainsi leur fardeau de déplacement. Par conséquent, cet article vise à explorer l’impact de cette politique sur la distance de déplacement des patients Medicaid et non Medicaid, en particulier pour les patients vivant dans différentes régions.

Source de l’article

Cet article est co-écrit par Nina A. Bickell, Ann B. Nattinger, Emily L. McGinley, Maria J. Schymura, Purushottam W. Laud et Liliana E. Pezzin, issus de l’Icahn School of Medicine at Mount Sinai, du Medical College of Wisconsin et du New York State Department of Health, entre autres institutions. L’article a été publié le 30 septembre 2024 dans le Journal of Clinical Oncology, avec le DOI https://doi.org/10.1200/jco.23.02638.

Processus de recherche

Population étudiée

Les données de l’étude proviennent d’un ensemble de données liées du registre du cancer de l’État de New York (New York State Cancer Registry, NYSCR) et des données de sortie des hôpitaux. Les sujets de l’étude étaient des femmes de moins de 65 ans diagnostiquées avec un cancer du sein de stade I-III entre 2004-2008 (avant la mise en œuvre de la politique) et 2010-2013 (après la mise en œuvre de la politique). L’étude a exclu les patients de 65 ans et plus, les bénéficiaires de Medicare, ceux sans dossier chirurgical, ceux dont l’adresse de résidence ne pouvait pas être cartographiée dans une zone géographique (classification RUCA) et ceux dont les informations sur la race/ethnicité étaient manquantes. Au final, l’étude a inclus 46 029 femmes, dont 13,5 % étaient des bénéficiaires de Medicaid et 86,5 % avaient une autre assurance.

Principaux indicateurs de recherche

Le principal indicateur de l’étude était la distance (en miles) entre le domicile du patient et l’hôpital chirurgical. La distance a été calculée sur la base de la distance réseau entre le centroïde pondéré de la population du groupe de blocs de recensement de résidence et l’adresse de l’hôpital chirurgical, en utilisant un logiciel SIG. En outre, l’étude a recueilli des informations sur le statut d’assurance, la race/ethnicité, l’âge, le stade de la tumeur, le statut des récepteurs hormonaux et les comorbidités des patients.

Méthodes d’analyse statistique

L’étude a utilisé un modèle de différence en triple différence (Difference-in-Difference-in-Differences, D-in-D-in-D) pour estimer l’impact de la politique de régionalisation sur la distance de déplacement des patients Medicaid et non Medicaid. Le modèle a contrôlé les périodes avant et après la mise en œuvre de la politique, le statut d’assurance, la région de résidence (New York City, autres grandes villes, banlieues/grandes villes, petites villes/rurales) ainsi que les termes d’interaction entre ces facteurs. En outre, le modèle a également contrôlé l’âge, la race, le stade de la tumeur, le statut des récepteurs hormonaux et le nombre de comorbidités des patients.

Principaux résultats

Caractéristiques de l’échantillon

Parmi les 46 029 patients, les bénéficiaires de Medicaid avaient tendance à vivre davantage dans les grandes zones urbaines, en particulier à New York City (65 %). En revanche, seulement 32,9 % des patients avec une autre assurance vivaient à New York City. Les bénéficiaires de Medicaid étaient généralement plus jeunes, avaient une proportion plus élevée de non-Blancs, un fardeau de comorbidités plus élevé et un stade de tumeur plus avancé.

Changements dans la distance de déplacement

Quel que soit le statut d’assurance, la distance de déplacement de tous les patients a augmenté après la mise en œuvre de la politique. La distance de déplacement des bénéficiaires de Medicaid était toujours plus courte que celle des patients avec une autre assurance. Bien que la distance de déplacement de tous les patients ait augmenté après la mise en œuvre de la politique, cette augmentation n’était pas significativement différente entre les patients Medicaid et non Medicaid, à l’exception des patients Medicaid vivant en banlieue, dont la distance de déplacement a augmenté de manière significative (de 14,4 miles à 22,1 miles, p=0,007).

Estimation de l’impact de la politique

En utilisant la transformation inverse des coefficients du modèle, l’étude a calculé la distance de déplacement prédite avant et après la mise en œuvre de la politique pour les patients Medicaid et ceux avec une autre assurance dans différentes régions de résidence. Les résultats ont montré que l’augmentation de la distance de déplacement était faible pour les résidents de New York City (les patients Medicaid sont passés de 5,5 miles à 6,4 miles, les patients avec une autre assurance sont passés de 7,3 miles à 8,3 miles), tandis que l’augmentation était significative pour les patients Medicaid vivant en banlieue (de 14,4 miles à 22,1 miles).

Conclusion

Les résultats de l’étude montrent que la politique de régionalisation de l’État de New York a un impact limité sur la distance de déplacement des patients tout en améliorant les résultats du traitement du cancer du sein. Bien que la distance de déplacement de tous les patients ait augmenté après la mise en œuvre de la politique, cette augmentation n’était pas significativement différente entre les patients Medicaid et non Medicaid, à l’exception des patients Medicaid vivant en banlieue. Dans l’ensemble, la politique de régionalisation a amélioré les résultats thérapeutiques sans réduire de manière significative l’accessibilité des soins pour les patients.

Points forts de l’étude

1. Quantification de l’impact de la politique : L’étude a quantifié pour la première fois l’impact de la politique de régionalisation de l’État de New York sur la distance de déplacement des patients atteints de cancer du sein, en particulier pour les patients à faible revenu.
2. Révélation des différences régionales : L’étude a révélé que les patients Medicaid vivant en banlieue ont vu leur distance de déplacement augmenter de manière significative après la mise en œuvre de la politique, ce qui fournit une référence importante pour les décideurs politiques.
3. Application d’un modèle multivarié : L’étude a utilisé un modèle de différence en triple différence, contrôlant efficacement les tendances temporelles et les différences régionales, améliorant ainsi la fiabilité des résultats.

Signification de l’étude

Cette étude fournit une base empirique importante pour la mise en œuvre des politiques de régionalisation, montrant que tout en améliorant les résultats thérapeutiques, l’impact de la politique sur la distance de déplacement des patients est limité. Cela offre une référence pour d’autres régions envisageant de mettre en œuvre des politiques de régionalisation similaires, en particulier pour équilibrer les résultats thérapeutiques et l’accessibilité des soins. En outre, les résultats de l’étude fournissent également des recommandations politiques différenciées pour les patients vivant dans différentes régions, afin de réduire l’impact potentiel de la politique sur les populations à faible revenu.

Autres informations utiles

L’étude a également révélé que les patients non blancs et ceux avec plus de comorbidités avaient des distances de déplacement plus courtes, ce qui pourrait être lié aux obstacles de transport auxquels ces patients sont confrontés. En outre, l’étude a exclu les données de la période de la pandémie de COVID-19, de sorte que de futures recherches pourraient explorer davantage l’impact de la pandémie sur la distance de déplacement des patients.

Cette étude fournit une base scientifique importante pour la mise en œuvre et l’évaluation des politiques de régionalisation, avec une valeur académique et politique élevée.