Événements hémorragiques chez les patients atteints de cancer : incidence, facteurs de risque et impact sur le pronostic dans une étude de cohorte prospective

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Incidence, Facteurs de Risque et Impact Pronostic des Événements Hémorragiques chez les Patients Atteints de Cancer : Revue d’une Étude de Cohorte Prospective basée sur l’Étude du Cancer, de la Thrombose et des Saignements de Vienne

Contexte Académique et Motivation de la Recherche

Les patients atteints de cancer présentent souvent une dysrégulation hémostatique (hemostatic dysregulation), mais les études existantes se concentrent principalement sur la thromboembolie veineuse associée au cancer (cancer-associated venous thromboembolism, VTE), tandis que les données sur les événements hémorragiques restent rares. Étant donné le risque potentiel d’hémorragie, notamment une augmentation significative de la mortalité, comprendre en profondeur les facteurs de risque et les modèles cliniques des hémorragies est essentiel pour la prise de décision clinique. En outre, les anticoagulants, fréquemment utilisés pour prévenir et traiter les VTE, augmentent le risque d’hémorragies, soulignant la nécessité d’une évaluation complète du risque de thrombose et de saignement. Les outils existants d’évaluation des risques sont souvent basés sur des populations non cancéreuses et s’avèrent inadéquats pour les patients atteints de cancer.

Pour combler cette lacune, une étude observationnelle prospective a été menée dans le cadre de la “Vienna Cancer, Thrombosis, and Bleeding Study” (Cat-Bled Study). L’objectif était de décrire de manière systématique les modèles des événements hémorragiques, leur incidence, les facteurs de risque associés et leur impact pronostic chez les patients atteints de cancer.

Source de l’Article et Informations sur les Auteurs

Cet article a été rédigé par Cornelia Englisch, Florian Moik et leurs collaborateurs, affiliés aux départements d’hématologie, d’hémostaseologie et d’oncologie de la Faculté de Médecine de l’Université de Vienne, en Autriche. Il a été publié dans le volume 144, numéro 22 du journal Blood le 28 novembre 2024.

Conception de l’Étude et Méthodologie

Déroulement de l’Étude

L’étude a été conçue comme une étude monocentrique de cohorte prospective, incorporant des données de juillet 2019 à décembre 2022 issues de la Cat-Bled Study. Les participants étaient des patients initiant une thérapie anticancéreuse systémique (nouveaux cas ou récidivants/progressifs), pour un total de 791 patients inclus.

Différentes méthodes telles que des entretiens standardisés, des questionnaires et un examen des dossiers médicaux électroniques ont été utilisées pour le suivi des patients, avec une période de suivi pouvant aller jusqu’à deux ans. L’analyse s’est concentrée sur le “premier” événement hémorragique significatif sur le plan clinique (Clinically Relevant Bleeding, CRB), englobant les hémorragies majeures (Major Bleeding, MB) et les hémorragies cliniquement significatives non majeures (Clinically Relevant Non-Major Bleeding, CRNMB). Tous les événements ont été catégorisés et jugés par un comité indépendant en fonction des critères de la Société Internationale de Thrombose et d’Hémostase (International Society on Thrombosis and Haemostasis, ISTH).

Analyse Statistique

Les risques concurrents (ex. mortalité toutes causes confondues) ont été analysés pour calculer l’incidence cumulée des événements hémorragiques à l’aide du modèle de risques proportionnels de Fine-Grey. Des modèles multi-états ont aussi été utilisés pour quantifier l’impact des CRB sur la mortalité.

Principaux Résultats de la Recherche

Incidence et Caractéristiques des Patients

L’étude a inclus 791 patients avec un âge médian de 63 ans, dont 48 % étaient des femmes. Parmi eux, 65,5 % avaient un cancer de stade IV (cancers les plus fréquents : poumon 23,6 %, tête et cou 11,1 %, pancréas 10,4 %). Au moment de l’inclusion, 15,2 % recevaient un traitement anticoagulant et 15,7 % des traitements antiplaquettaires.

L’incidence cumulée des CRB pour l’ensemble de la cohorte était de 9,8 % à 6 mois, 16,6 % à 12 mois et 23,9 % à 24 mois. Pour les MB, l’incidence cumulée à 12 mois était de 9,1 %, contre 10,0 % pour les CRNMB. En l’absence d’anticoagulants, l’incidence cumulée des CRB atteignait 14,4 % à 12 mois, ce qui était supérieur à celle des patients recevant un traitement anticoagulant (11,6 %). Les patients atteints de cancer de la tête et du cou présentaient le risque le plus élevé de CRB.

Caractéristiques Cliniques des Événements Hémorragiques

Sur les 194 événements CRB observés, 30 % étaient directement liés à la tumeur (par exemple, saignements au site de la tumeur), 46 % étaient des hémorragies gastro-intestinales, 11,5 % survenaient dans les voies urinaires ou génitales, et 5,0 % étaient intracrâniens. L’étude a introduit une nouvelle catégorie clinique appelée “hémorragie liée à la tumeur”, décrivant les saignements se produisant exactement au niveau du site tumoral, avec une forte prévalence dans les localisations oropharyngées et pulmonaires.

Facteurs de Risque

Parmi les patients ne recevant pas d’anticoagulants, les facteurs suivants étaient associés à un risque accru de CRB :

  1. Cancer de la tête et du cou : risque très élevé de CRB (HR = 2,38) ;
  2. Faibles niveaux d’hémoglobine (<10 g/dL) (HR = 0,88) et/ou faibles niveaux d’albumine (<35 g/L) (HR = 0,95) ;
  3. Les patients présentant simultanément une faible hémoglobine et une albumine basse avaient une incidence cumulée de CRB à 6 mois atteignant 25,5 %.

Notamment, la présence d’un cancer de stade IV n’était pas significativement liée à un risque accru de CRB dans cette étude, ce qui diffère des recherches antérieures.

Impact Pronostic des Événements Hémorragiques

Les patients ayant subi un CRB présentaient une mortalité significativement plus élevée (HR = 5,80). Sept événements hémorragiques mortels ont été signalés (1,9 % chez les patients sans anticoagulants). Les CRB étaient également associés à une diminution notable de la survie globale, indépendamment de la mortalité immédiate liée à l’événement hémorragique.

Pertinence et Valeur de la Recherche

Cette étude fournit des informations indispensables sur la fréquence élevée et les conséquences des événements hémorragiques chez les patients atteints de cancer :

  1. Valeur Scientifique : L’introduction du concept d’”hémorragie liée à la tumeur” offre une nouvelle perspective pour la recherche clinique.
  2. Valeur Clinique : Les biomarqueurs identifiés, tels que l’hémoglobine et l’albumine, pourraient être inclus dans des outils prédictifs futurs.
  3. Impacts Pratiques : Ces résultats permettront de guider les cliniciens dans l’identification des patients les plus vulnérables et de prévenir efficacement les complications hémorragiques.

Limites et Perspectives Futures

Les limites incluent la conception monocentrique et la taille d’échantillon réduite pour certains sous-groupes. De plus, l’impact de certaines comorbidités et médicaments concomitants reste peu exploré.

Les recherches futures devraient valider les biomarqueurs identifiés et établir des définitions uniformes pour les “hémorragies liées à la tumeur”. Une approche intégrant l’évaluation simultanée des risques de thrombose et de saignement pourrait optimiser la prise de décision clinique.

Conclusion

Cette étude souligne la complexité des risques hémorragiques chez les patients atteints de cancer et met en évidence leur impact pronostic important. Elle offre une base essentielle pour orienter les recherches futures et améliorer la gestion clinique des patients cancéreux.