Utilisation de greffes veineuses allogéniques bifurquées pour prévenir l’hypertension portale gauche après une pancréaticoduodénectomie

Contexte académique

Le cancer du pancréas est une tumeur hautement maligne avec un pronostic très sombre, le taux de survie à 5 ans étant inférieur à 10 %. La croissance invasive précoce du cancer du pancréas affecte souvent le système veineux portal, en particulier les tumeurs situées dans la tête du pancréas ou le processus unciné, qui envahissent fréquemment la veine porte (portal vein, PV), la veine mésentérique supérieure (superior mesenteric vein, SMV) et la confluence de la veine splénique (splenic vein, SV). Pour atteindre une résection radicale (résection R0), les chirurgiens doivent souvent procéder à une pancréaticoduodénectomie (pancreaticoduodenectomy, PD) combinée à une résection du système veineux portal envahi. Cependant, cette approche chirurgicale peut entraîner une hypertension portale gauche (sinistral portal hypertension, SPH), une forme localisée d’hypertension portale due à l’obstruction du retour veineux splénique, pouvant provoquer une splénomégalie, une thrombocytopénie, des varices œsogastriques (esophagogastric varices, EGV) et même des saignements digestifs.

Actuellement, la gestion de la veine splénique lors d’une PD reste controversée. Certains chirurgiens estiment que la ligature de la veine splénique peut être compensée par des collatérales telles que la veine gastrique gauche, rendant la reconstruction de la veine splénique inutile. Cependant, de plus en plus d’études montrent que les patients peuvent développer une SPH dans les 6 mois suivant la chirurgie, ce qui affecte gravement leur qualité de vie. Ainsi, la prévention efficace de la SPH est devenue un enjeu majeur dans la chirurgie du cancer du pancréas.

Source de l’article

Cet article a été co-écrit par Jing Wang, Shao-Cheng Lyu, Song-Ping Cui et leurs collaborateurs, issus du Département de chirurgie hépato-bilio-pancréatique de l’hôpital Chaoyang de Pékin et du Massachusetts General Hospital de la Harvard Medical School, entre autres institutions. L’article a été publié en ligne le 12 juillet 2024 dans la revue International Journal of Surgery, sous le titre Utilizing bifurcated allogeneic vein grafts: a novel approach for preventing sinistral portal hypertension following pancreaticoduodenectomy. A 10-year before and after study.

Méthodologie et résultats

Conception de l’étude

L’étude se divise en deux parties : une étude rétrospective et une étude prospective : 1. Étude rétrospective : Les données cliniques de 66 patients ayant subi une PD avec résection de la confluence du système veineux portal à l’hôpital Chaoyang de Pékin entre janvier 2011 et décembre 2021 ont été collectées. Les patients ont été divisés en deux groupes selon que la veine splénique avait été reconstruite (groupe reconstruction, 43 patients) ou ligaturée (groupe ligature, 23 patients). 2. Étude prospective : De janvier 2021 à janvier 2023, 15 patients ayant subi une reconstruction de la veine splénique ont été inclus de manière prospective et suivis pendant au moins 6 mois.

Méthode chirurgicale

• Groupe reconstruction : Une greffe veineuse allogénique bifurquée (bifurcated allogeneic vein) a été utilisée pour reconstruire la veine porte, la veine mésentérique supérieure et la veine splénique. Les veines allogéniques provenaient de donneurs décédés et étaient conservées dans une solution antibiotique avant d’être utilisées.
• Groupe ligature : La veine splénique a été directement ligaturée, et une greffe veineuse allogénique tubulaire ou une anastomose termino-terminale a été utilisée pour reconstruire la veine porte et la veine mésentérique supérieure.

Résultats principaux

1. Résultats de l’étude rétrospective :

   • À 1 mois, 3 mois et 6 mois postopératoires, les paramètres tels que la numération plaquettaire, le volume splénique, le ratio de volume splénique et le grade des EGV étaient significativement meilleurs dans le groupe reconstruction que dans le groupe ligature (p < 0,05).
   • À 6 mois postopératoires, l’incidence de la SPH était significativement plus élevée dans le groupe ligature que dans le groupe reconstruction (36,4 % contre 8,1 %).
   • L’analyse multivariée a montré que l’absence de reconstruction de la veine splénique était le seul facteur de risque indépendant de SPH postopératoire (OR = 19,050).

2. Résultats de l’étude prospective :

   • Parmi les 15 patients ayant subi une reconstruction de la veine splénique, un seul (6,7 %) a développé des EGV à 3 mois postopératoires, probablement en raison d’une sténose de la veine splénique due à une thrombose portale.
   • À 6 mois postopératoires, la numération plaquettaire et le ratio de volume splénique sont restés stables, avec une incidence de SPH de 6,7 %.

Analyse des données

L’étude a utilisé des courbes de Kaplan-Meier et des tests de log-rank pour comparer l’incidence de la SPH entre les deux groupes. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel SPSS 24.0. Les données quantitatives ont été exprimées sous forme de moyenne ± écart-type ou de médiane (intervalle interquartile), tandis que les données catégorielles ont été comparées à l’aide du test du χ² ou de la méthode exacte de Fisher.

Conclusion et signification

Cette étude démontre que la reconstruction de la confluence du système veineux portal à l’aide de greffes veineuses allogéniques bifurquées prévient efficacement la SPH après une PD, sans augmenter les complications postopératoires. Cette technique restaure l’anatomie normale et l’hémodynamique, réduisant significativement l’incidence de la SPH, améliorant la numération plaquettaire et le volume splénique, et diminuant le risque de varices et de saignements digestifs.

Points forts de l’étude

1. Innovation : Première proposition d’utilisation de greffes veineuses allogéniques bifurquées pour reconstruire la confluence du système veineux portal, offrant une nouvelle solution pour prévenir la SPH.
2. Valeur clinique : Une étude rétrospective sur 10 ans et une étude prospective fournissent des preuves solides de l’efficacité et de la sécurité de cette technique.
3. Applicabilité étendue : Cette technique est applicable aux patients atteints d’un cancer du pancréas localement avancé, en particulier ceux présentant une invasion du système veineux portal, élargissant ainsi les indications chirurgicales.

Limites de l’étude

1. Étude monocentrique : La petite taille de l’échantillon peut limiter la généralisation des résultats.
2. Spécificité technique : La reconstruction par greffe veineuse allogénique bifurquée est actuellement uniquement pratiquée dans ce centre, nécessitant une validation multicentrique.
3. Durée de suivi : Pour les patients ayant une survie prolongée, un suivi plus long est nécessaire pour obtenir des données cliniques plus complètes.

Résumé

Cette étude propose une solution innovante pour prévenir la SPH après une PD grâce à la reconstruction par greffes veineuses allogéniques bifurquées. Cette technique améliore la qualité de vie des patients et ouvre de nouvelles perspectives pour le traitement chirurgical du cancer du pancréas localement avancé. Des études multicentriques et un suivi à long terme sont nécessaires pour valider son applicabilité à grande échelle.