Efficacité comparative des cristalloïdes équilibrés par rapport au sérum physiologique à 0,9 % sur la fonction retardée du greffon et les résultats périopératoires dans la transplantation rénale : une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés

Contexte académique

La transplantation rénale est un traitement efficace pour l’insuffisance rénale terminale (ESRD), mais la fonction retardée du greffon (Delayed Graft Function, DGF) est un facteur important affectant le succès de la transplantation. La DGF est généralement définie comme la nécessité d’une dialyse dans la première semaine suivant la transplantation rénale, et elle est étroitement liée à une diminution de la survie du greffon, une augmentation des lésions chroniques du greffon et une réduction de la survie du patient. L’incidence de la DGF est faible dans les transplantations de donneurs vivants ( %), mais elle peut atteindre jusqu’à 40 % dans les transplantations de donneurs décédés. En raison de la pénurie d’organes vivants, de plus en plus de transplantations sont réalisées avec des donneurs décédés, en particulier ceux présentant des comorbidités ou après un décès circulatoire. Par conséquent, la DGF reste un problème clinique important, sans mesures préventives ou thérapeutiques reconnues.

La gestion des fluides peropératoires est cruciale pour maintenir la perfusion des organes, et le choix des fluides peut influencer l’incidence de la DGF après la transplantation rénale. Les solutions cristalloïdes (comme le sérum physiologique à 0,9 % et les cristalloïdes équilibrés) sont les plus couramment utilisées. Traditionnellement, le sérum physiologique à 0,9 % était préféré en raison de l’absence de potassium, mais les directives récentes recommandent les cristalloïdes équilibrés en raison de leurs meilleurs profils métaboliques, tels qu’une incidence plus faible d’acidose. Cependant, l’impact des cristalloïdes équilibrés sur la DGF reste incertain, en particulier dans les essais contrôlés randomisés (ECR) menés après 2021, y compris l’essai “BEST-FLUIDS”, le plus grand à ce jour, qui a montré que les cristalloïdes équilibrés réduisent l’incidence de la DGF. Par conséquent, une mise à jour de la littérature est nécessaire pour clarifier les différences d’efficacité entre les cristalloïdes équilibrés et le sérum physiologique à 0,9 % dans la transplantation rénale.

Source de l’article

Cet article a été rédigé par Tzu Chang, Ming-Chieh Shih, Yi-Luen Wu, Tsung-Ta Wu, Jen-Ting Yang et Chun-Yu Wu, issus respectivement du département d’anesthésiologie de l’hôpital municipal de Taipei, du département d’anesthésiologie de l’hôpital universitaire national de Taiwan, de l’école de médecine de l’université nationale Tsing Hua, du département d’anesthésiologie et de médecine de la douleur de l’université de Washington, entre autres institutions. L’article a été publié le 13 septembre 2024 dans le British Journal of Anaesthesia, sous le titre Comparative efficacy of balanced crystalloids versus 0.9% saline on delayed graft function and perioperative outcomes in kidney transplantation: a meta-analysis of randomised controlled trials.

Méthodes de recherche

Recherche et sélection de la littérature

Cette étude, basée sur la méthodologie du réseau Cochrane et conforme à la déclaration PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses), a effectué une recherche systématique dans PubMed, Embase et le registre central Cochrane des essais cliniques, couvrant la période allant de la création des bases de données jusqu’au 29 février 2024. Les termes de recherche comprenaient “balanced crystalloid”, “lactated Ringer”, “Plasma-Lyte”, etc., combinés à “renal transplant” ou “kidney transplantation”. Au final, 11 ECR répondant aux critères ont été sélectionnés, incluant un total de 1717 patients.

Extraction et analyse des données

L’étude a extrait les informations de base de chaque essai, y compris le premier auteur, l’année de publication, le pays, la taille de l’échantillon, le type de donneur, le type de cristalloïde équilibré utilisé, la durée de l’intervention, etc. Les principaux critères de jugement incluaient l’incidence de la DGF, l’utilisation d’agents vasopresseurs peropératoires et postopératoires, la durée d’hospitalisation et les paramètres métaboliques postopératoires (tels que le pH sérique, le bicarbonate, la concentration de chlorure, etc.). L’analyse des données a utilisé un modèle à effets aléatoires, calculant le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec leurs intervalles de confiance à 95 % (IC). L’étude a également utilisé l’outil Cochrane pour évaluer le risque de biais de chaque étude et le cadre GRADE pour évaluer la certitude des preuves.

Résultats de l’étude

Incidence de la DGF

La méta-analyse a montré que les cristalloïdes équilibrés réduisaient significativement l’incidence de la DGF par rapport au sérum physiologique à 0,9 % (RR 0,82, IC à 95 % : 0,69-0,98, p=0,01, certitude modérée). Ce résultat indique que les cristalloïdes équilibrés sont efficaces pour réduire le risque de fonction retardée du greffon après la transplantation rénale.

Utilisation d’agents vasopresseurs et durée d’hospitalisation

En ce qui concerne l’utilisation d’agents vasopresseurs, aucune différence significative n’a été observée entre les cristalloïdes équilibrés et le sérum physiologique à 0,9 % (RR 0,93, IC à 95 % : 0,78-1,10, certitude modérée). De même, aucune différence significative n’a été constatée entre les deux groupes en termes de durée d’hospitalisation (DM -1,69 jour, IC à 95 % : -5,11 à 1,72, certitude modérée).

Paramètres métaboliques postopératoires

Les cristalloïdes équilibrés ont montré des résultats significativement meilleurs en ce qui concerne le pH sérique postopératoire (DM 0,05, IC à 95 % : 0,04-0,06, certitude élevée) et la concentration de bicarbonate (DM 2,25, IC à 95 % : 1,25-3,25, certitude modérée), tandis que la concentration de chlorure sérique était significativement plus faible (DM -7,25, IC à 95 % : -12,73 à -1,77, certitude modérée). Cependant, aucune différence significative n’a été observée entre les deux groupes pour les concentrations de potassium et de sodium sériques.

Discussion et conclusion

Cette étude montre que les cristalloïdes équilibrés réduisent significativement l’incidence de la DGF dans la transplantation rénale et présentent de meilleurs résultats en termes de paramètres métaboliques postopératoires. Bien qu’aucune différence significative n’ait été observée en ce qui concerne l’utilisation d’agents vasopresseurs et la durée d’hospitalisation, les cristalloïdes équilibrés présentent un avantage clair dans le maintien d’un profil métabolique plus favorable. Ces résultats sont cohérents avec plusieurs études récentes, soutenant davantage la recommandation clinique d’utiliser des cristalloïdes équilibrés dans la transplantation rénale.

Points forts de l’étude

1. Réduction significative de l’incidence de la DGF : Les cristalloïdes équilibrés sont particulièrement efficaces pour réduire la DGF, en particulier dans les transplantations de donneurs décédés.
2. Avantages métaboliques : Les cristalloïdes équilibrés offrent de meilleurs résultats en termes de pH sérique et de concentration de bicarbonate, réduisant le risque d’acidose.
3. Large applicabilité clinique : Bien qu’aucune différence significative n’ait été observée pour certains critères secondaires, les avantages globaux des cristalloïdes équilibrés en font le fluide de choix pour la transplantation rénale.

Limites de l’étude

1. Déséquilibre de la taille des échantillons : Certaines études avaient des échantillons de petite taille, en particulier dans les transplantations de donneurs vivants, ce qui pourrait affecter la généralisabilité des résultats.
2. Absence de résultats à long terme : Cette étude n’a pas abordé les résultats à long terme, tels que la fonction du greffon ou le nombre de séances de dialyse. Des recherches futures pourraient explorer ces aspects.
3. Hétérogénéité dans l’utilisation des agents vasopresseurs : En raison des variations dans les méthodes et les doses d’agents vasopresseurs entre les études, une analyse plus détaillée des doses n’a pas été possible.

Conclusion

Les cristalloïdes équilibrés montrent une efficacité clinique supérieure dans la transplantation rénale, en particulier en réduisant la DGF et en maintenant un équilibre métabolique postopératoire. Bien que certaines différences ne soient pas significatives pour certains critères secondaires, leurs avantages pour les critères principaux en font le fluide de choix pour la transplantation rénale. Les recherches futures devraient explorer davantage l’impact des cristalloïdes équilibrés sur la fonction à long terme du greffon et la survie des patients, afin de fournir des directives cliniques plus complètes.