Rapport clinique sur la thérapie thermique interstitielle laser (LITT) en neurochirurgie

Introduction

Avec les progrès constants de la technologie médicale moderne, la thérapie thermique interstitielle laser (Laser Interstitial Thermal Therapy, LITT) occupe progressivement une place de choix dans le traitement des tumeurs en neurochirurgie, en particulier pour les lésions intracrâniennes difficiles d’accès ou résistantes aux traitements conventionnels.1–5 La LITT est une technique d’ablation thermique mini-invasive capable de cibler et d’ablater avec précision les lésions sans endommager les tissus sains, permettant le traitement de régions difficiles d’accès par la chirurgie traditionnelle.2,6,7 Au cours de la dernière décennie, l’application de la LITT s’est rapidement étendue à divers types de tumeurs intracrâniennes, notamment les gliomes nouvellement diagnostiqués et récurrents, les tumeurs métastatiques, les lésions de la dure-mère et les nécroses radioinduite (Radiation Necrosis, RN).8–12 Des recherches supplémentaires ont montré que la LITT peut également améliorer l’effet des traitements complémentaires, tels que la chimiothérapie, en perturbant la barrière hémato-encéphalique et en dévascularisant les tissus tumoraux.11 Bien que plusieurs séries de cas aient rapporté l’innocuité de la LITT, ces études manquent de représentativité statistique en raison de petites tailles d’échantillon ou de durées de suivi insuffisantes.

Source de l’étude

Cet article a été rédigé par Muhammet Enes Gurses et al., du Département de Neurochirurgie de l’Université de Miami Miller School of Medicine, de l’Université de Medecine Hacettepe et de l’Université d’Ankara. Il a été publié en ligne le 31 mai 2024 dans le Journal of Neurosurgery.

Objectif de l’étude

Cette étude vise à évaluer de manière complète l’innocuité et l’efficacité de la LITT dans le traitement des tumeurs en neurochirurgie, en mettant l’accent sur l’étendue de l’ablation (Extent of Ablation, EOA), le temps de récurrence (Time to Recurrence, TTR) et la survie globale (Overall Survival , OS), par une analyse rétrospective de 313 patients atteints de tumeurs cérébrales traités par LITT dans un seul centre entre 2013 et 2023.

Méthodes

Échantillon et collecte de données

313 cas consécutifs de patients ayant subi une LITT entre 2013 et 2023 ont été sélectionnés à partir de 6004 dossiers médicaux. Toutes les interventions ont été réalisées par un seul neurochirurgien (R.J.K.) et approuvées par un comité d’éthique. Les informations des patients ont été anonymisées conformément à la conception de l’étude rétrospective, sans nécessiter de consentement. Les indications de la LITT comprenaient les lésions profondes ou situées dans des régions cérébrales cruciales difficiles d’accès par chirurgie, ou les patients réfractaires aux traitements conventionnels. Tous les patients traités par LITT guidée par IRM avaient un score de performance de Karnofsky (KPS) > 50, une espérance de vie d’au moins 3 mois et aucune contre-indication à l’IRM.

Les dossiers électroniques comprenaient les informations de base des patients, les déficits cliniques préopératoires, les diagnostics, les images IRM pré- et postopératoires, les caractéristiques des lésions, l’étendue de l’ablation, les complications postopératoires et les déficits postopératoires. Les volumes des lésions pré- et postopératoires ont été mesurés manuellement à l’aide de l’outil de traçage libre du système d’imagerie Philips PACS, selon la formule (longueur × largeur × hauteur)/2, sur les images IRM pondérées T1 avec contraste ou T2 FLAIR.

Procédures expérimentales

Les procédures LITT ont été réalisées à l’aide du système Visualase Thermal Therapy de Medtronic Inc., conformément au protocole établi précédemment par l’équipe. Une IRM stéréotaxique préopératoire et un scanner CT peropératoire étaient fusionnés pour définir précisément la lésion et planifier la trajectoire chirurgicale. Après l’insertion de l’aiguille de biopsie dans la lésion, une évaluation par cryosection était effectuée, puis une fibre laser était insérée au plus profond de la lésion et fixée pour une ablation sécuritaire maximale. Tous les patients ont subi une IRM avec contraste le jour suivant l’intervention pour évaluer le volume d’ablation.

Analyses statistiques

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide des logiciels SPSS (version 23.0) et GraphPad Prism (version 10.1.2). Les courbes de survie de Kaplan-Meier ont été utilisées pour évaluer le TTR et l’OS de tous les patients et des sous-groupes de types de lésions, et les différences entre les variables ont été évaluées par le test du log-rank. Des analyses de régression de Cox univariées et multivariées ont été effectuées pour prédire les facteurs de récurrence ou d’OS, avec un seuil de signification statistique fixé à p < 0,05.

Résultats

Caractéristiques des patients

Entre 2013 et 2023, 313 patients ont subi une LITT, avec un âge moyen de 60,4 ans (±13,3 ans) et une majorité de femmes (58,5 %). Les types de lésions comprenaient les tumeurs métastatiques (30 %), les glioblastomes (GBM, 41,6 %), les gliomes de bas grade (LGG, 9,1 %), les nécroses radioinduites (RN, 11,4 %) et les méningiomes (2,2 %). Le taux de déficits neurologiques permanents était de 14 %, dont 8 % de nouveaux déficits postopératoires.

Techniques LITT et résultats thérapeutiques

Le système Visualase Thermal Therapy de Medtronic Inc. a été utilisé pour la LITT. La procédure d’ablation laser impliquait l’insertion d’une fibre laser le long d’une trajectoire prédéfinie, puis l’ablation guidée par thermométrie IRM pour maintenir la température dans la plage cible et éviter les dommages aux tissus sains environnants. La durée moyenne de l’intervention était de 227,5 minutes (±71,6 minutes), avec un temps d’ablation moyen de 7,31 minutes (±3,93 minutes). Une seule trajectoire LITT a suffi dans la plupart des cas (93,9 %), et 75,7 % des patients ont bénéficié d’une ablation dépassant 100 % du volume de la lésion.

Avec un suivi moyen de 10,4 mois, 66,8 % des patients étaient vivants et 26,2 % avaient une récurrence de la lésion. L’analyse de Kaplan-Meier a montré une survie globale significativement prolongée pour les patients atteints de GBM et de tumeurs métastatiques lorsque l’étendue de l’ablation dépassait 100 % (p < 0,05).

Prédiction de la récurrence et de la survie

L’analyse de régression de Cox univariée a révélé que l’âge, le grade de la lésion, le volume de la lésion préopératoire et la réadmission dans les 30 jours étaient significativement associés à la survie globale (OS). L’analyse multivariée a montré que les patients atteints de lésions de haut grade avaient un risque de décès 2,29 fois plus élevé, et que ceux avec un volume de lésion préopératoire > 10 cm³ avaient un risque de décès 2,05 fois plus élevé. Un âge avancé (> 60 ans) et une réadmission dans les 30 jours étaient également associés à une diminution significative de la survie.

Le grade de la lésion était lié à la récurrence, les patients atteints de lésions de haut grade ayant un risque de récurrence 1,86 fois plus élevé, mais aucun autre facteur n’a montré d’association significative dans l’analyse de régression multivariée.

Conclusion

Cette étude rétrospective complète de 313 patients traités par LITT fournit des preuves de l’innocuité et de l’efficacité de cette technique dans le traitement des tumeurs en neurochirurgie. La LITT représente une modalité thérapeutique complémentaire prometteuse, particulièrement adaptée aux lésions difficiles d’accès par la chirurgie conventionnelle. Cependant, une sélection judicieuse des patients et une conception soigneuse du traitement sont nécessaires pour tirer le meilleur parti de la LITT.

Signification de l’étude

Cette étude est l’une des plus grandes séries de cas sur l’utilisation de la LITT à ce jour, fournissant des références importantes pour la pratique clinique future. En tant que modalité de traitement mini-invasive, la LITT offre une nouvelle option thérapeutique pour les patients ne répondant pas aux traitements conventionnels ou dont les lésions sont inopérables en raison de leur emplacement. Non seulement cette étude démontre l’innocuité et l’efficacité de la LITT, mais elle fournit également des données cliniques et une expérience précieuses pour l’optimisation future de cette technique.