辅助化疗对切除的导管内乳头状粘液性肿瘤源性胰腺癌的影响：一项国际多中心研究结果

肿瘤学 医学
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辅助化疗对切除的导管内乳头状黏液性肿瘤来源的胰腺癌的影响：一项国际多中心研究

学术背景

导管内乳头状黏液性肿瘤（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm, IPMN）是胰腺囊肿中最常见的类型，随着现代医学中横断面成像技术的广泛应用和质量的提高，其发病率和患病率逐渐增加。据估计，约15%的胰腺导管腺癌（Pancreatic Ductal Adenocarcinoma, PDAC）起源于IPMN。尽管IPMN来源的PDAC与胰腺上皮内瘤变（Pancreatic Intraepithelial Neoplasia, PanIN）来源的PDAC在生物学上是不同的实体，但目前对IPMN来源的PDAC的辅助治疗策略主要基于PanIN来源的PDAC的临床实践。由于相关证据有限，IPMN来源的PDAC患者是否从辅助化疗中获益仍不明确。因此，本研究旨在通过一项国际多中心回顾性队列研究，评估辅助化疗在IPMN来源的PDAC中的作用。

论文来源

本论文由Joseph R. Habib、Benedict Kinny-Köster等来自多个国际研究机构的学者共同撰写，参与的机构包括纽约大学格罗斯曼医学院、海德堡大学医院、马萨诸塞州总医院等16个国际中心。该研究于2024年9月10日发表在《Journal of Clinical Oncology》（JCO）上，DOI为https://doi.org/10.1200/jco.23.02313。

研究流程

研究设计

本研究是一项国际多中心回顾性队列研究，纳入了2005年至2018年间在16个国际中心接受胰腺切除术并确诊为IPMN来源的PDAC的患者。研究排除了同时患有PanIN来源的PDAC、接受新辅助治疗、手术切缘阳性（R2）或术后90天内因手术而非癌症死亡的患者。

病理评估

所有病理诊断均由当地的胰腺病理专家进行复核，确保所有患者均为IPMN来源的浸润性癌。研究使用美国癌症联合委员会（AJCC）第八版TNM分期系统进行分期，并根据淋巴结转移情况和术前血清糖类抗原19-9（CA19-9）水平对患者进行分层。

统计分析

研究使用Cox回归模型进行风险调整后的生存分析，Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验用于生存分析。此外，研究还进行了逻辑回归分析，以确定影响辅助化疗实施的因素，并提出了一个决策树模型，将患者分为过度治疗、治疗不足和最佳治疗组。

主要结果

患者特征

研究共纳入了1031名患者，平均年龄为67.9岁，54.8%为男性。54.9%的患者术前CA19-9水平升高，其中52.4%为轻度升高（≥37至<200 m/ml），47.6%为显著升高（≥200 m/ml）。56.3%的患者接受了部分胰十二指肠切除术，29.7%的患者手术切缘为R1，68.2%的患者为管状亚型，63.1%为中度分化。

生存分析

中位随访时间为33.3个月，中位总生存期（OS）为64.3个月。多变量分析显示，年龄增长、CA19-9显著升高、神经周围浸润（PNI）和淋巴结转移与较差的OS显著相关。接受辅助化疗的患者OS有所改善（HR, 0.66; 95% CI, 0.46-0.95）。

辅助化疗的影响

在淋巴结阳性的患者中，接受辅助化疗的患者中位OS显著延长（20.1个月 vs. 32.0个月，p=0.015）。特别是在CA19-9升高的淋巴结阳性患者中，辅助化疗与34.4个月的中位OS改善相关（p=0.047），而在CA19-9显著升高的患者中，辅助化疗与12.6个月的生存获益相关（p<0.001）。然而，在淋巴结阴性的患者中，无论CA19-9水平如何，辅助化疗均未显著改善OS。

决策树模型

基于研究结果，提出了一个决策树模型，建议对CA19-9升高的淋巴结阳性患者进行辅助化疗，而对淋巴结阴性或CA19-9正常的患者则不建议进行辅助化疗。根据该模型，18.1%的患者可能存在治疗不足，61.2%的患者可能存在过度治疗。

结论

本研究通过大规模国际多中心数据分析，揭示了当前IPMN来源的PDAC患者辅助化疗的实施可能存在过度治疗或治疗不足的问题。研究结果表明，对于淋巴结阴性或CA19-9正常的患者，辅助化疗并未带来生存获益，而对于淋巴结阳性且CA19-9升高的患者，辅助化疗则显著改善了生存期。研究提出的决策树模型为临床医生提供了辅助化疗选择的依据，并强调了未来需要进行随机对照试验以验证这些发现。

研究亮点

  1. 大规模国际多中心研究：本研究是迄今为止规模最大的关于IPMN来源的PDAC辅助化疗效果的国际多中心研究，涵盖了16个中心的1031名患者。
  2. 决策树模型：研究提出了一个基于淋巴结状态和CA19-9水平的决策树模型，帮助临床医生更好地选择适合辅助化疗的患者。
  3. 过度治疗与治疗不足的揭示：研究发现，近一半的患者可能存在过度治疗或治疗不足，提示当前临床实践需要进一步优化。
  4. 未来研究方向：研究强调了未来需要进行随机对照试验，以验证辅助化疗在IPMN来源的PDAC患者中的效果，并为制定针对性的治疗指南提供依据。

研究意义

本研究为IPMN来源的PDAC患者的辅助化疗选择提供了重要的临床依据，揭示了当前治疗实践中存在的问题，并提出了改进建议。研究结果不仅具有重要的科学价值，还为临床实践提供了实际应用价值，有助于优化患者的治疗方案，减少不必要的治疗相关毒性，提高患者的生存质量。