加拿大乳腺癌筛查的成本效益分析：数字乳腺X线摄影的应用

2025-01-04 Sat
乳腺癌筛查的经济效益分析：基于加拿大数字乳腺X线摄影的研究学术背景乳腺癌（Breast Cancer, BC）是北美女性中最常见的癌症之一，也是导致女性癌症死亡的第二大原因。尽管乳腺癌的治疗手段在过去几十年中取得了显著进展，患者的生存率有所提高，但治疗费用也随之大幅增加。特别是在新型系统疗法的引入后，乳腺癌的治疗成本显著上升。因此，如何在提高治疗效果的同时控制医疗成本，成为了公共卫生政策制定者和医疗系统管理者面临的重要问题。
乳腺X线摄影筛查（Mammographic Screening）是早期发现乳腺癌的重要手段，能够有效降低乳腺癌的死亡率和发病率。然而，关于筛查的经济效益，尤其是不同筛查策略的成本效益比（Cost-Effectiveness Ratio, ICER）仍然存在争议。尽管美国预防服务工作组（US Preventive Services Task Force, USPSTF）在2024年建议将乳腺癌筛查的起始年龄从50岁降低到40岁，但加拿大预防保健工作组（Canadian Task Force on Preventive Health Care）并未在其指南中纳入经济分析。因此，本研究旨在评估在加拿大现行治疗标准下，基于数字乳腺X线摄影的乳腺癌筛查的经济效益。
论文来源本研究的作者包括Anna N. Wilkinson、James G. Mainprize、Martin J. Yaffe等多位来自加拿大不同研究机构的专家，涉及家庭医学、物理科学、药学、外科、放射学等多个领域。该研究于2025年1月2日发表在《JAMA Network Open》期刊上，题为《Cost-Effectiveness of Breast Cancer Screening Using Digital Mammography in Canada》。
研究设计与方法研究模型与数据来源本研究采用了加拿大癌症合作组织（Canadian Partnership Against Cancer）与加拿大统计局（Statistics Canada）共同开发的OncoSim-Breast微模拟模型（Microsimulation Model）。该模型能够模拟女性个体从出生到死亡的自然史、乳腺癌的进展和检测过程，并估算不同筛查策略的临床结果和治疗成本。模型基于加拿大癌症登记处和生命统计数据的经验数据进行了验证。
研究使用2023年加拿大安大略省公共医疗系统的活动成本核算（Activity-Based Costing）数据，模拟了1975年出生的女性队列，从40岁到99岁的筛查和治疗过程。研究假设所有女性均接受数字乳腺X线摄影筛查，且筛查策略不根据乳腺癌风险进行调整。
筛查策略研究模拟了五种不同的筛查策略：
1. 无筛查：作为对照组。
2. 50-74岁每两年筛查一次（B50-74）：这是加拿大目前的筛查标准。
3. 40-74岁每两年筛查一次（B40-74）。
4. 40-74岁每年筛查一次（A40-74）。
5. 混合筛查策略（A40-49/B50-74）：40-49岁每年筛查一次，50-74岁每两年筛查一次。
主要结果与成本效益分析研究的主要结果包括：
- 避免的死亡人数：通过筛查避免的乳腺癌死亡人数。
- 获得的生命年（Life-Years, LYs）：通过筛查延长患者的生命年数。
- 获得的质量调整生命年（Quality-Adjusted Life-Years, QALYs）：考虑生活质量调整后的生命年数。
- 成本效益比（ICER）：每避免一例死亡、每获得一个生命年或每获得一个质量调整生命年的成本。
研究还进行了敏感性分析，考虑了筛查参与率、召回率（Recall Rate）和筛查死亡率效益的变化。
研究结果筛查的临床效益研究结果显示，较早开始筛查（从40岁开始）与更好的临床结果相关。与50岁开始筛查相比，40岁开始筛查能够避免更多的死亡、延长更多的生命年并获得更多的质量调整生命年。具体而言：
- B40-74策略：与B50-74相比，每避免一例死亡节省了49,759加元，每获得一个生命年节省了1,558加元，每获得一个质量调整生命年节省了2,007加元。
- A40-74策略：尽管筛查成本较高，但该策略在避免死亡、延长生命年和提高生活质量方面表现最佳，每避免一例死亡的成本为25,501加元，每获得一个生命年的成本为1,100加元，每获得一个质量调整生命年的成本为1,447加元。
成本效益分析从卫生系统的角度来看，B40-74策略是一种成本节约的公共卫生干预措施，而A40-74策略则在实现最佳乳腺癌结果的同时具有较高的成本效益。具体而言：
- B40-74策略：与B50-74相比，每避免一例死亡节省了49,759加元，每获得一个生命年节省了1,558加元，每获得一个质量调整生命年节省了2,007加元。
- A40-74策略：与B50-74相比，每避免一例死亡的成本为25,501加元，每获得一个生命年的成本为1,100加元，每获得一个质量调整生命年的成本为1,447加元。
敏感性分析敏感性分析显示，即使将诊断召回成本翻倍，B40-74策略仍然具有成本节约的优势。此外，将召回率降低到加拿大目标的5%时，B40-74策略的成本效益进一步提高。即使在筛查参与率较低的情况下，A40-74策略仍然能够避免更多的死亡。
结论与意义本研究的结论表明，尽管乳腺癌筛查的成本随着筛查次数的增加而上升，但这些成本在很大程度上被减少的治疗费用所抵消。数字乳腺X线摄影筛查是一种高度成本效益的工具，能够显著降低乳腺癌的死亡率。研究结果对单一支付者医疗系统（Single-Payer Health Systems）具有重要的政策意义，呼吁加大对筛查项目的投资。
研究亮点早期筛查的经济效益：研究表明，从40岁开始进行乳腺癌筛查不仅能够避免更多的死亡，还能显著降低医疗系统的治疗成本。
成本效益分析：研究首次将最新的乳腺癌治疗成本纳入经济模型，提供了更为准确的成本效益评估。
政策建议：研究结果为公共卫生政策的制定提供了有力支持，建议将乳腺癌筛查的起始年龄降低到40岁，并考虑每年筛查的策略。
研究的局限性尽管本研究提供了重要的经济分析结果，但仍存在一些局限性。例如，模型假设乳腺X线摄影的敏感性是平均的，未考虑乳腺密度对筛查效果的影响。此外，研究未纳入私人药物费用或社会成本（如因治疗导致的生产力损失）。未来的研究可以进一步探讨其他筛查方式（如断层合成、磁共振成像）以及风险分层筛查策略的成本效益。
总结随着乳腺癌治疗成本的增加，早期筛查的经济效益也显著提高。本研究通过微模拟模型，证明了在40-74岁之间进行每年一次的数字乳腺X线摄影筛查具有较高的成本效益，能够显著改善临床结果并降低医疗系统的治疗负担。这一研究为公共卫生政策的制定提供了重要依据，强调了定期评估筛查项目成本效益的重要性。