PD1阻断剂联合新辅助放化疗对直肠癌手术的影响：随机POLARSTAR试验的事后分析
背景介绍
直肠癌是全球第三大常见的癌症类型，尤其在东亚地区疾病负担最重。在中国，新诊断的结直肠癌中，47%为直肠癌，其中70%在诊断时为局部晚期（II/III期）。多年来，新辅助放化疗（CRT）联合全直肠系膜切除术（TME）一直是局部晚期直肠癌（LARC）的标准治疗方案。然而，随着新型新辅助治疗模式的出现，如全新辅助治疗（TNT）和新辅助免疫治疗，治疗方案正在不断演变。
PD1阻断剂作为一种免疫治疗手段，已被证明能够显著提高局部晚期直肠癌的病理完全缓解率（pCR）。然而，其对TME手术的影响尚不明确。因此，本研究旨在探讨PD1阻断剂加入新辅助放化疗对直肠癌手术的影响，特别是对手术成功实施和手术安全性的影响。
论文来源
本论文由Kai Pang、Xinzhi Liu、Hongwei Yao等来自北京友谊医院、北京大学肿瘤医院等多家北京主要结直肠癌中心的学者共同撰写。论文于2025年发表在《BJS》期刊上，DOI为10.1093/bjs/znaf057。
研究流程
研究对象与分组
本研究是对随机POLARSTAR试验的事后分析，该试验在北京八家主要结直肠癌中心进行，旨在比较新辅助放化疗联合PD1阻断剂与单独新辅助放化疗的效果。研究对象为局部晚期直肠癌患者，共186名患者被随机分配到三组：CRT联合同时PD1阻断剂（同时组）、CRT联合序贯PD1阻断剂（序贯组）和单独CRT（对照组）。最终，52名同时组患者、46名序贯组患者和45名对照组患者被纳入分析。
治疗方案
所有患者在接受新辅助治疗后进行TME手术。同时组患者在CRT期间同时接受PD1阻断剂治疗，序贯组患者在CRT完成后接受PD1阻断剂治疗，对照组患者仅接受CRT治疗。研究推荐使用三个周期的PD1阻断剂，但允许使用一或两个周期。
研究终点
本研究主要关注与手术相关的终点指标，包括术前放射学评估指标（如客观反应率）、手术和手术安全性指标（如手术方式、括约肌保留加一期吻合术、TME技术、造口形成、手术并发症、3/4级手术并发症、30天再入院率、30天再手术率、术后住院时间和术后导尿管使用）以及术后病理指标（如切缘阴性、肿瘤消退分级（TRG）、ypT0/is ypN0、淋巴血管浸润、神经浸润和新辅助直肠（NAR）评分）。
主要结果
术前放射学评估
与单独CRT相比，同时组和序贯组的放射学反应率显著提高（分别为44% vs 22%和52% vs 22%）。在基线淋巴结阳性的患者中，同时组、序贯组和对照组的淋巴结降期率分别为70%、59%和54%。在基线直肠系膜筋膜受累的患者中，同时组、序贯组和对照组的阴性率分别为42%、67%和42%。
手术和手术安全性
所有患者均接受了TME手术。同时组、序贯组和对照组的腹腔镜手术比例分别为100%、100%和98%，括约肌保留加一期吻合术的比例分别为92%、96%和87%，无造口的比例分别为21%、17%和11%。手术并发症率分别为12%、24%和13%，3/4级手术并发症率分别为4%、7%和4%。30天再入院率分别为4%、7%和0%，30天再手术率均为0%。术后住院时间和术后导尿管使用时间在三组之间无显著差异。
术后病理
同时组、序贯组和对照组的切缘阴性率分别为100%、98%和96%，TRG0的比例分别为31%、37%和18%，ypT0/is ypN0的比例分别为33%、39%和20%，低NAR评分的比例分别为46%、54%和31%。序贯组在TRG0、ypT0/is ypN0和低NAR评分方面显著优于对照组。
结论
新辅助放化疗联合PD1阻断剂能够增强病理肿瘤消退，有助于局部晚期直肠癌患者成功实施TME手术。该治疗方案不会显著增加手术并发症率、严重手术并发症率、30天再入院率和30天再手术率，也不会延长术后住院时间。因此，该治疗方案是一种有前景的新辅助治疗选择，值得进一步大规模验证。
研究亮点
- 显著提高病理肿瘤消退率：PD1阻断剂加入新辅助放化疗显著提高了TRG0、ypT0/is ypN0和低NAR评分的比例。
- 改善手术结果：与单独CRT相比，联合治疗组的括约肌保留率和无造口率有所提高。
- 安全性良好：联合治疗方案不会显著增加手术并发症率和严重手术并发症率。
研究价值
本研究为外科医生提供了明确的信息，即新辅助放化疗联合PD1阻断剂可以协助成功实施TME手术，且不影响手术安全性。该研究为局部晚期直肠癌的治疗提供了新的思路，并为未来更大规模的研究奠定了基础。