肾衰竭患者死亡风险预测模型的系统综述

学术背景

肾衰竭（kidney failure）是一种严重的慢性疾病，患者的生活质量和生存率显著低于其他慢性疾病患者，甚至低于某些非转移性癌症患者。肾衰竭患者通常面临艰难的治疗选择，包括是否开始或继续透析治疗（腹膜透析或血液透析），或者选择保守治疗（不进行透析）。为了帮助患者和医生做出更明智的治疗决策，死亡风险预测模型（mortality risk prediction models）被提出作为一种工具，旨在通过个性化的风险评估来指导治疗选择。然而，现有的预测模型在临床实践中的应用存在诸多问题，包括模型的质量、适用性和临床可用性等。

本文旨在系统综述现有的肾衰竭患者死亡风险预测模型，评估这些模型的质量及其在临床实践中的适用性。通过这一研究，作者希望为未来的模型开发提供指导，并推动这些模型在临床决策中的应用。

论文来源

本文由Faisal Jarrar、Meghann Pasternak、Tyrone G. Harrison、Matthew T. James、Robert R. Quinn、Ngan N. Lam、Maoliosa Donald、Meghan Elliott、Diane L. Lorenzetti、Giovanni Strippoli、Ping Liu、Simon Sawhney、Thomas Alexander Gerds和Pietro Ravani共同撰写。这些作者来自多个研究机构，包括加拿大卡尔加里大学（University of Calgary）、意大利巴里大学（University of Bari）、澳大利亚悉尼大学（University of Sydney）等。该论文于2025年1月3日发表在《JAMA Network Open》期刊上，文章编号为e2453190。

研究方法

数据来源与检索

研究团队通过Ovid MEDLINE、Ovid Embase和Cochrane Library等数据库，检索了2004年1月1日至2024年9月30日期间发表的文献。检索策略结合了三个主要概念：慢性肾衰竭（chronic kidney failure）、死亡率（mortality）和预测模型（prediction modeling）。研究团队还使用了预测模型的推荐过滤器，并对所有纳入文献的参考文献进行了手动检索，以确保不遗漏相关研究。

研究选择

研究团队筛选了7184篇文献的标题和摘要，最终选择了77篇进行全文审查，其中50篇符合纳入标准。这些研究共涉及2,963,157名参与者，中位年龄为64岁（范围：52-81岁），女性参与者占比中位数为42%（范围：2%-54%）。所有研究均旨在预测肾衰竭患者的全因死亡率，预测时间跨度从3个月到10年不等。

数据提取与质量评估

两名评审员独立提取数据，并使用CHARMS（Critical Appraisal and Data Extraction for Systematic Reviews of Prediction Modeling Studies）和PROBAST（Prediction Model Risk of Bias Assessment Tool）工具对每篇研究的偏倚风险和适用性进行评估。评审员还考虑了研究是否遵循了TRIPOD+AI（Transparent Reporting of a Multivariable Prediction Model for Individual Prognosis or Diagnosis）报告标准。

预测框架与模型评估

研究团队评估了每项研究的预测框架，包括目标人群、预测时间起点、预测时间跨度、预测因子、结局以及竞争风险等。此外，研究团队还评估了模型的内外部验证方法，包括交叉验证（cross-validation）、自助法（bootstrapping）和单次随机分割（single random split）等。

研究结果

研究特征

在纳入的50项研究中，所有模型均基于接受透析治疗的肾衰竭患者数据开发，没有研究涉及尚未做出治疗决策的患者。大多数研究（78%）纳入了新开始透析的患者，而少数研究（4%）纳入了已经接受透析的患者。研究团队发现，所有研究在分析策略上均存在缺陷，导致偏倚风险较高。此外，大多数研究在模型的可解释性和临床可用性方面表现不佳。

模型性能

大多数研究使用C指数（C-index）和时间依赖性AUC（area under the receiver operating characteristic curve）作为模型性能的评估指标。然而，这些指标在临床决策中的直接应用价值有限。仅有少数研究（4%）报告了Brier评分（Brier score），该评分能够同时评估模型的校准和区分能力。

临床可用性

在50项研究中，仅有15项（30%）提供了易于使用的风险计算器或诺模图（nomogram），以帮助临床医生在床边进行风险预测。只有一项研究（2%）报告了决策曲线分析（decision curve analysis），该分析能够评估模型在临床决策中的净收益。

结论与意义

本文系统综述了50项关于肾衰竭患者死亡风险预测模型的研究，发现现有模型在偏倚风险和临床适用性方面存在显著问题。大多数模型未能满足临床实践的需求，且缺乏足够的验证和可用性工具。因此，研究团队呼吁开发新的预测模型，以更好地支持肾衰竭患者的治疗决策。

研究亮点

1. 广泛的文献检索：研究团队通过多个数据库进行了全面的文献检索，确保不遗漏相关研究。
2. 严格的评估标准：使用CHARMS和PROBAST工具对每项研究进行了严格的偏倚风险和适用性评估。
3. 临床可用性不足：现有模型在临床实践中的应用存在显著问题，亟需改进。

未来研究方向

未来的研究应重点关注以下几个方面： 1. 纳入未做出治疗决策的患者：新的预测模型应纳入尚未决定是否接受透析治疗的患者，以更好地支持治疗决策。 2. 改进模型验证方法：未来的研究应采用交叉验证和外部验证等方法，确保模型的稳健性和适用性。 3. 增强临床可用性：开发易于使用的风险计算工具，并纳入患者、护理人员和临床医生的反馈，以提高模型的接受度和应用率。

通过本文的系统综述，研究团队为未来的肾衰竭患者死亡风险预测模型的开发和应用提供了重要的指导，推动了这一领域的研究进展。