血清氯浓度与成人接受静脉输液治疗的结果
血清氯浓度与静脉输液治疗效果的关系研究
背景介绍
在重症监护室（ICU）中，静脉输液是常见的治疗手段，常用的输液溶液包括“平衡液”（balanced solutions）和0.9%氯化钠溶液（生理盐水，saline）。近年来，多项随机对照试验和患者层面的荟萃分析表明，与生理盐水相比，平衡液可能降低死亡率和减少肾脏替代治疗的需求。然而，对于创伤性脑损伤患者，平衡液的使用却与死亡率增加相关。这种差异引发了对平衡液作用机制的探讨。
生理盐水的氯离子浓度（154 mmol/L）远高于平衡液（约98-111 mmol/L），因此，临床医生担心，对于血清氯浓度较高的患者，使用生理盐水可能导致高氯性代谢性酸中毒，进而造成不良后果。尽管实验性和非随机研究已经表明，快速输注大量生理盐水可能导致高氯性代谢性酸中毒和急性肾损伤，但尚无随机试验数据支持基于基线血清氯浓度或血清氯变化来选择输液溶液。
为了填补这一空白，本文的作者团队对PLUS试验（Plasma-Lyte 148® vs. Saline）进行了二次分析，旨在探讨基线血清氯浓度对ICU患者接受平衡液或生理盐水治疗后临床结果的影响。
论文来源
该研究由来自澳大利亚和新西兰多个研究机构的学者合作完成，主要作者包括Mahesh Ramanan、Naomi Hammond、Laurent Billot等。研究团队来自The George Institute for Global Health、University of New South Wales、Royal Brisbane and Women’s Hospital等机构。论文于2024年12月14日发表在《Intensive Care Medicine》期刊上。
研究流程
研究设计
该研究是对PLUS试验的二次分析。PLUS试验是一项多中心、前瞻性、双盲、随机对照试验，共有5037名患者参与。研究对象为18岁以上、预计在ICU停留至少3天且需要静脉输液复苏的患者。患者被随机分配接受Plasma-Lyte 148®或生理盐水作为主要输液溶液。
数据收集
研究收集了患者的基本信息、急性生理和慢性健康评分（APACHE-II）、血清氯浓度、pH值等基线数据。在治疗的前7天内，每天记录血清氯、pH值、血清肌酐等生化指标，以及血流动力学数据和器官支持情况。从第8天到第90天，记录机械通气状态、肾脏替代治疗使用情况等。
数据分析
患者根据基线血清氯浓度和pH值被分为四个四分位数组。主要研究终点为随机化后90天内的全因死亡率。使用广义线性混合模型（generalized linear mixed model）分析不同血清氯和pH亚组的治疗效果，并调整了ICU站点作为随机效应。
主要结果
血清氯浓度的影响
研究共纳入4823名患者，根据基线血清氯浓度分为四个亚组：<102 mmol/L、102-106 mmol/L、107-109 mmol/L和>109 mmol/L。分析结果显示，接受平衡液与生理盐水治疗的患者在90天死亡率方面无显著差异。各血清氯亚组的风险调整后比值比（odds ratio, OR）分别为1.23、0.95、0.88和0.76，交互作用P值为0.10，表明基线血清氯浓度对治疗效果无显著影响。
pH值的影响
根据基线pH值将患者分为四个亚组：≤7.27、7.27-7.34、7.34-7.39和>7.39。分析结果显示，接受平衡液与生理盐水治疗的患者在90天死亡率方面无显著差异。各pH亚组的比值比分别为0.89、0.94、0.96和1.15，交互作用P值为0.63，表明基线pH值对治疗效果无显著影响。
生化指标变化
在治疗的前7天内，接受平衡液的患者血清氯浓度显著低于接受生理盐水的患者（平均差异为-1.99 mmol/L，95% CI -2.21至-1.76），pH值显著高于生理盐水组（平均差异为0.01，95% CI 0.01至0.01）。血清肌酐水平在两组间无显著差异。
结论
该研究表明，在接受静脉输液治疗的ICU患者中，基线血清氯浓度或pH值对平衡液与生理盐水的治疗效果无显著影响。尽管平衡液组在治疗期间的血清氯浓度较低且pH值较高，但这并未转化为显著的临床结局差异。研究结果为临床医生在选择输液溶液时提供了重要参考，尤其是在血清氯浓度或pH值异常的患者中。
研究亮点
- 大规模随机对照试验的二次分析：该研究基于PLUS试验的大规模数据，提供了关于血清氯浓度和pH值对输液治疗效果影响的高质量证据。
- 全面评估生化指标：研究不仅关注临床结局，还详细分析了治疗期间血清氯、pH值和肌酐的变化，为理解平衡液的作用机制提供了线索。
- 临床指导意义：研究结果表明，在选择输液溶液时，无需过度考虑患者的基线血清氯浓度或pH值，这为临床实践提供了简化决策的依据。
其他有价值的信息
研究还指出，尽管整体分析未发现显著差异，但在血清氯浓度最高和最低的亚组中，平衡液与生理盐水的治疗效果存在一定的趋势差异。这表明在某些特定情况下，血清氯浓度可能仍是一个值得考虑的因素。此外，研究团队强调，未来的研究应进一步探讨不同类型酸碱平衡紊乱对输液治疗效果的影响。
该研究为ICU患者静脉输液治疗的选择提供了重要的科学依据，同时为进一步研究指明了方向。