Valeur pronostique du ratio de débit quantitatif dérivé de l’angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CT-QFR) dans les cas suspects de maladie coronarienne

Contexte académique

La maladie coronarienne (Coronary Artery Disease, CAD) est l’une des principales causes de décès et d’invalidité dans le monde. L’angiographie coronarienne par tomodensitométrie (Coronary CT Angiography, CTA) est recommandée comme méthode de première intention pour les patients suspects ou connus de CAD. La CTA permet de visualiser directement l’anatomie des artères coronaires et d’identifier la présence et l’étendue de la CAD. Cependant, la valeur prédictive positive de la CTA pour identifier les lésions hémodynamiquement significatives est modérée, ce qui peut entraîner une utilisation inutile des ressources cliniques. Par conséquent, la question de savoir comment identifier de manière fiable les patients susceptibles de bénéficier d’une revascularisation par des méthodes non invasives est devenue un sujet de recherche clinique important.

La réserve de flux fractionnaire (Fractional Flow Reserve, FFR) est l’étalon-or pour évaluer la signification hémodynamique des sténoses coronaires et a démontré son efficacité pour améliorer les résultats cliniques. Cependant, la mesure de la FFR nécessite généralement une angiographie coronarienne invasive (Invasive Coronary Angiography, ICA). Ces dernières années, les algorithmes de FFR dérivés de la tomodensitométrie (CT-derived FFR) basés sur la dynamique des fluides computationnelle (Computational Fluid Dynamics, CFD) ont montré une bonne précision diagnostique et une valeur pronostique dans la pratique clinique. Pour réduire les exigences élevées en ressources de calcul des simulations CFD, des méthodes de FFR dérivées de la tomodensitométrie basées sur l’apprentissage automatique ont été développées, montrant une efficacité de calcul et une corrélation avec les mesures invasives de la FFR.

Le ratio de débit quantitatif (Quantitative Flow Ratio, QFR) est une méthode alternative pour calculer rapidement la FFR à partir d’images coronaires et peut être calculé sur place en dérivant la chute de pression à partir des équations de dynamique des fluides. L’algorithme QFR a été largement validé pour diagnostiquer la signification fonctionnelle des maladies coronaires. En intégrant l’algorithme QFR dans la CTA, une méthode rapide de QFR dérivée de la CTA (CT-QFR) a été développée et validée pour sa concordance avec la FFR invasive. Cependant, la valeur pronostique du CT-QFR pour prédire les résultats à long terme des patients atteints de CAD n’a pas été suffisamment étudiée.

Objectif de l’étude

Cette étude visait à déterminer la valeur pronostique du CT-QFR pour prédire les événements cardiovasculaires majeurs (Major Adverse Cardiovascular Events, MACEs) à long terme chez les patients suspects de CAD, et à comparer sa capacité prédictive avec celle de l’ICA/SPECT. De plus, l’étude a exploré l’influence d’une intervention coronarienne percutanée (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) antérieure sur la valeur pronostique du CT-QFR.

Méthodes de l’étude

Cohorte de l’étude

Cette étude est une analyse secondaire de l’étude prospective internationale CORE320 (Combined Non-invasive Coronary Angiography and Myocardial Perfusion Imaging Using 320 Detector Computed Tomography). L’étude CORE320 a recruté des participants dans 16 centres de 8 pays entre novembre 2009 et juillet 2011. Tous les participants ont subi une CTA et une SPECT dans les 60 jours précédant l’ICA, puis ont été suivis pendant 5 ans pour évaluer l’occurrence des MACEs.

Acquisition et interprétation des images

Les images CTA et SPECT ont été acquises dans les 60 jours précédant l’ICA et interprétées par des laboratoires centraux indépendants. Les méthodes d’acquisition et d’interprétation des images ont été décrites en détail dans des études précédentes. L’analyse CT-QFR a été réalisée par un analyste ayant 4 ans d’expérience en mesures CT-QFR à l’aide d’un logiciel dédié (CTAPlus v1, Pulse Medical). Le calcul du CT-QFR était basé sur des équations de dynamique des fluides, la valeur la plus basse étant enregistrée comme résultat au niveau du participant.

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était le temps jusqu’au premier MACE au cours des 5 années de suivi. Les MACEs comprenaient la mort cardiaque, l’infarctus du myocarde, l’hospitalisation pour douleur thoracique ou insuffisance cardiaque congestive, la revascularisation tardive (plus de 30 jours après l’examen ICA), les arythmies cardiaques nécessitant une hospitalisation, la mort non cardiaque et les événements cérébrovasculaires.

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée par un auteur ayant 15 ans d’expérience en biostatistique. Les variables continues ont été exprimées sous forme de médianes et d’intervalles interquartiles, et les variables catégorielles sous forme de fréquences et de pourcentages. Les courbes de Kaplan-Meier, les modèles de régression de Cox multivariés et les aires sous les courbes ROC (Area Under the Receiver Operating Characteristic Curve, AUC) ont été utilisés pour évaluer et comparer la capacité prédictive du CT-QFR et de l’ICA/SPECT.

Résultats de l’étude

Caractéristiques des participants et événements

Parmi les 310 participants, 205 (66%) étaient des hommes, avec un âge médian de 62 ans. Au cours des 5 années de suivi, 82 participants (26,5%) ont subi un MACE. La concordance au niveau des participants entre le CT-QFR et l’ICA/SPECT pour définir une maladie hémodynamiquement significative était de 78%.

Prédiction des MACEs par le CT-QFR

Parmi les 82 premiers événements, 56 sont survenus chez des participants avec un CT-QFR ≤ 0,80 (36,8% des 152 participants) et 26 chez des participants avec un CT-QFR > 0,80 (16,5% des 158 participants). Les participants avec un CT-QFR ≤ 0,80 avaient un taux de survie sans MACE significativement plus faible que ceux avec un CT-QFR > 0,80 (60% vs 82%). Dans le modèle de régression de Cox multivarié, le CT-QFR (rapport de risque 1,9) et un antécédent d’infarctus du myocarde (rapport de risque 2,5) étaient des facteurs prédictifs indépendants de MACEs.

Comparaison de la capacité prédictive du CT-QFR et de l’ICA/SPECT

Les AUC du CT-QFR et de l’ICA/SPECT pour prédire les MACEs étaient respectivement de 0,64 et 0,67, sans différence significative. Les taux de survie sans MACE étaient similaires pour le CT-QFR et l’ICA/SPECT dans les cas normaux et anormaux.

Influence d’une PCI antérieure sur la valeur pronostique du CT-QFR

Chez les participants ayant subi une PCI antérieure, l’AUC du CT-QFR pour prédire les MACEs était significativement plus faible que chez ceux sans PCI antérieure (0,44 vs 0,70). Chez les participants sans PCI antérieure, ceux avec un CT-QFR normal avaient un taux de survie sans MACE significativement plus élevé que ceux avec un CT-QFR anormal (86% vs 59%).

Conclusion

Le CT-QFR est un facteur prédictif indépendant des MACEs au cours des 5 années de suivi chez les patients suspects de CAD, avec une valeur pronostique similaire à celle de l’ICA/SPECT. Cependant, une PCI antérieure a affecté la capacité du CT-QFR à prédire les MACEs.

Points forts de l’étude

1. Valeur prédictive indépendante du CT-QFR : Le CT-QFR et un antécédent d’infarctus du myocarde sont des facteurs prédictifs indépendants des MACEs, indiquant que le CT-QFR a une valeur importante dans la prise de décision clinique.
2. Similitude avec l’ICA/SPECT : La valeur pronostique du CT-QFR est similaire à celle de l’ICA/SPECT, offrant une nouvelle option pour les examens non invasifs.
3. Influence d’une PCI antérieure : Une PCI antérieure a réduit la capacité prédictive du CT-QFR, suggérant que les antécédents chirurgicaux des patients doivent être pris en compte dans les applications cliniques.

Signification de l’étude

Cette étude est la première à explorer la valeur du CT-QFR pour prédire les résultats à long terme des patients atteints de CAD, fournissant de nouvelles preuves pour l’utilisation de méthodes non invasives. Le CT-QFR, en tant que méthode rapide et à faible rayonnement, pourrait remplacer certains examens invasifs dans la pratique clinique, réduisant l’exposition aux radiations et les coûts médicaux pour les patients. Cependant, l’influence d’une PCI antérieure sur la capacité prédictive du CT-QFR suggère que des recherches futures doivent optimiser les algorithmes pour améliorer leur précision dans les cas complexes.