Contexte académique et présentation du problème

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) demeure l’une des principales causes de perte de vision dans de nombreux pays à hauts revenus. Parmi ses manifestations, la DMLA néovasculaire (neovascular AMD, nAMD) peut entraîner un saignement sous-maculaire (submacular hemorrhage, SMH), une condition rare mais grave. Sans traitement, le SMH peut provoquer une perte de vision sévère et permanente. Si le traitement principal de la nAMD repose sur les thérapies anti-facteur de croissance endothélial vasculaire (anti-VEGF), les données soutenant leur efficacité face au SMH restent limitées. L’objectif de cette étude est d’évaluer, via un essai clinique randomisé (RCT), si l’ajout d’un activateur tissulaire du plasminogène (tissue plasminogen activator, tPA) ou de gaz de perfluoropropane (PFP, C3F8) à une thérapie anti-VEGF peut améliorer l’acuité visuelle ou favoriser la résorption des SMH.

Origine de l’étude et informations sur les auteurs

Cette recherche a été menée par un groupe de chercheurs affiliés à plusieurs institutions au Royaume-Uni, dont King’s College Hospital, Sunderland Eye Infirmary et Newcastle University. Les principaux auteurs sont George S. P. Murphy, Azahir Saleh, Salma Ayis, entre autres. L’article a été publié le 17 octobre 2024 dans le journal JAMA Ophthalmology. Le titre est : “Tissue Plasminogen Activator or Perfluoropropane for Submacular Hemorrhage in Age-Related Macular Degeneration: A Factorial Randomized Clinical Trial”.

Design et méthodologie de l’étude

Déroulement de l’étude et inclusion des participants

Il s’agit d’un essai clinique randomisé, contrôlé, multisite et en double-aveugle, conçu pour évaluer la sécurité et l’efficacité du tPA et du C3F8 dans le traitement de la nAMD associée à un SMH. Cinquante-six participants ont été recrutés : tous présentaient un SMH impliquant la fovéa et évalué dans les 14 jours suivant son apparition, avec une surface d’au moins l’équivalent d’un disque optique. Ces participants ont été répartis aléatoirement dans l’un des quatre groupes : injection simulée (placebo), C3F8, tPA ou C3F8 + tPA. Tous ont reçu une injection de ranibizumab (Lucentis) à l’inclusion suivie de traitements mensuels au besoin durant 12 mois.

Méthodes d’analyse et paramètres statistiques

Le critère principal d’évaluation était l’acuité visuelle corrigée (Best-Corrected Visual Acuity, BCVA) mesurée après 3 mois. Les critères secondaires comprenaient la BCVA à 1 et 12 mois, ainsi que l’évolution de la résorption du sang sous-maculaire et l’épaisseur rétinienne centrale. Les analyses ont été effectuées avec des outils adaptés (par exemple le logiciel Scion Image) et des tests statistiques appropriés, tel que l’analyse de variance (ANOVA) ou le test de Kruskal-Wallis. Les corrections de Bonferroni ont été appliquées pour tenir compte des comparaisons multiples.

Principaux résultats

Analyse du critère principal

À 3 mois, le groupe recevant le tPA (tPA seul ou combiné avec C3F8) présentait une acuité visuelle significativement meilleure que celui ne recevant pas de tPA (logMAR moyen : 0.66 vs 0.98 ; p = 0.02). Cependant, aucune différence significative n’a été observée entre le groupe C3F8 et les groupes sans C3F8 (logMAR moyen : 0.80 vs 0.90 ; p = 0.43). Les données suggèrent donc que le tPA fournit une amélioration notable des performances visuelles, contrairement au C3F8.

Analyse des critères secondaires

Acuité visuelle

• À 1 mois, le tPA a également montré un effet significatif (logMAR : 0.78 avec tPA vs 1.03 sans tPA ; p = 0.05), tandis que le C3F8 n’a pas démontré de différence notoire (logMAR : 0.80 avec C3F8 vs 1.01 sans C3F8 ; p = 0.10).
• Après 12 mois, les avantages du tPA étaient toujours significatifs (logMAR : 0.60 avec tPA vs 0.97 sans tPA ; p = 0.02), contrairement au C3F8 (logMAR : 0.81 avec C3F8 vs 0.87 sans C3F8 ; p = 0.70).

Résorption des saignements

Dès 1 mois, le tPA a significativement réduit la présence de sang sous-maculaire (55.6 % dans les groupes tPA vs 87.5 % dans les groupes sans tPA ; p = 0.03). Aucun effet significatif n’a été observé pour le C3F8 (73.3 % avec C3F8 vs 74.1 % sans C3F8 ; p = 0.62).

Sécurité

Les profils de sécurité étaient comparables entre les groupes. Deux cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) ont été rapportés dans les groupes recevant du tPA, bien que l’association causale semble improbable car les patients présentaient des comorbidités augmentant naturellement leur risque d’AVC.

Conclusion et implications

Cette étude met en lumière l’efficacité du tPA en amélioration de l’acuité visuelle et la résorption des hémorragies maculaires sous-jacentes à la nAMD, tout en remettant en question les bénéfices du C3F8 dans ce contexte. Des essais cliniques supplémentaires sont ainsi justifiés pour explorer davantage l’impact du tPA comme thérapie adjuvante. Le tPA pourrait bien constituer un des principaux moteurs d’amélioration des résultats visuels lorsqu’il est combiné à des thérapies anti-VEGF.

Points saillants de l’étude

1. Efficacité confirmée du tPA : Cette étude est l’une des premières à fournir des preuves robustes de l’effet bénéfique du tPA sur la vision des patients atteints de SMH.
2. Rôle limité du C3F8 : Contrairement au tPA, le C3F8 n’a pas montré d’impact significatif dans l’amélioration visuelle ou la résorption des SMH.
3. Profil de sécurité acceptable : Aucun effet indésirable grave attribuable aux traitements n’a été observé, confirmant leur utilisation sécuritaire.

Importance et perspectives

Ces résultats renforcent l’utilité potentielle du tPA dans le traitement des SMH associés à la nAMD et pourront guider de futures études cliniques visant à optimiser les schémas thérapeutiques. Comparer la monothérapie anti-VEGF avec une combinaison anti-VEGF + tPA pourrait être une prochaine étape. De plus, les résultats donnent des bases solides pour concevoir des protocoles plus larges afin de valider ces premières conclusions.