Étude sur l’efficacité des stratégies de soins pour la position prone éveillée chez les patients atteints d’insuffisance respiratoire aiguë liée au COVID-19

Introduction

Pendant la pandémie de COVID-19, l’insuffisance respiratoire aiguë (Acute Respiratory Failure, ARF) est devenue l’une des principales complications chez les patients en soins intensifs. Pour les patients nécessitant un support en oxygène nasal à haut débit (High-Flow Nasal Oxygen, HFNO), la position prone éveillée (Awake Prone Positioning, Aw-PP) s’est avérée réduire les besoins en intubation trachéale et améliorer les résultats cliniques. Cependant, de nombreux patients ne peuvent pas tolérer une durée suffisante en position prone en raison d’une faible tolérance, ce qui limite les avantages cliniques. Par conséquent, comment améliorer la tolérance à l’Aw-PP est devenu un sujet crucial dans la recherche clinique.

Cette étude vise à évaluer l’impact d’une stratégie de « bundle de soins » sur la durée de l’Aw-PP et sur d’autres résultats cliniques clés. La stratégie du bundle de soins comprend une sédation légère, une surveillance et une éducation des patients, visant à améliorer leur tolérance par le biais d’interventions multifacettes afin d’allonger la durée d’exposition à l’Aw-PP et de réduire le risque d’intubation trachéale.

Source de l’article

Cette étude a été réalisée par une équipe d’experts en soins intensifs de plusieurs hôpitaux argentins, avec comme principaux auteurs Matías Olmos, Nora Fuentes, Marina Busico, entre autres. L’équipe de recherche provient de plusieurs institutions médicales telles que le Hospital Privado de Comunidad et la Clínica Olivos SMG. L’article a été publié en 2025 dans la revue Intensive Care Medicine, avec le DOI : 10.1007/s00134-025-07804-5.

Processus de recherche

1. Conception de l’étude et population cible

Il s’agit d’une analyse secondaire d’une étude de cohorte prospective multicentrique menée entre avril 2020 et septembre 2021, couvrant cinq unités de soins intensifs (ICU) en Argentine pendant la période de pandémie. Les sujets de l’étude étaient des patients âgés de plus de 18 ans, diagnostiqués avec une insuffisance respiratoire aiguë liée au COVID-19 nécessitant un support en HFNO. Les critères d’exclusion comprenaient un niveau de conscience réduit (score de Glasgow <13), besoin de médicaments vasopresseurs pour le choc, refus de la position prone ou directives préexistantes contre l’intubation.

Au total, 499 patients ont été inclus, dont 197 ont reçu la stratégie du bundle de soins (groupe exposé) et 302 n’ont pas reçu cette stratégie (groupe contrôle).

2. Interventions

La stratégie du bundle de soins incluait les éléments suivants : - Sédation légère : utilisation d’opioïdes (dose équivalente à 0,5-1 mg/h de morphine) et de dexmédétomidine (0,3-1,5 mcg/kg/h). - Surveillance et ajustement : ajustement de la profondeur de sédation selon l’échelle RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), avec pour objectif un score RASS de -1 pendant la journée et de -2 la nuit. - Éducation des patients : explication de l’importance de l’Aw-PP via des infographies. - Surveillance invasive : mesures quotidiennes de la pression artérielle et analyses de gaz du sang.

3. Collecte de données et analyse

L’étude a collecté des données démographiques, des antécédents médicaux, des scores de gravité à l’admission en ICU (comme le score APACHE II), la chronologie de la maladie, les signes vitaux et les paramètres d’oxygénation. Le résultat principal était la durée d’exposition à l’Aw-PP (heures/jour), tandis que les résultats secondaires incluaient le taux d’intubation trachéale et la mortalité hospitalière.

L’analyse des données a utilisé quatre modèles : inverse probability weighting (IPTW), modèle doublement robuste (DR), modèle de régression traditionnel (TR) et modèle à effets mixtes (MEM). Des graphiques acycliques dirigés (DAG) ont permis d’identifier les variables liées à l’exposition et aux résultats, et un score de propension pondéré a été utilisé pour contrôler les facteurs de confusion.

Résultats de l’étude

1. Durée d’exposition à l’Aw-PP

Le groupe exposé avait une durée médiane d’exposition à l’Aw-PP de 16 heures/jour (IQR 10-18), contre 10 heures/jour (IQR 7-14) dans le groupe contrôle. Les quatre modèles ont montré que la stratégie du bundle de soins était significativement associée à une augmentation de la durée d’exposition à l’Aw-PP, avec des coefficients de régression respectifs de 3,39 (IPTW), 3,35 (DR), 3,95 (TR) et 3,72 (MEM).

2. Taux d’intubation trachéale

Le taux d’intubation trachéale était de 21 % (⁴¹⁄₁₉₇) dans le groupe exposé contre 38 % (¹¹⁵⁄₃₀₂) dans le groupe contrôle. Les quatre modèles ont montré que la stratégie du bundle de soins réduisait significativement le risque d’intubation, avec des odds ratios (OR) respectifs de 0,34 (IPTW), 0,23 (DR), 0,42 (TR) et 0,48 (MEM).

3. Mortalité hospitalière

La mortalité hospitalière était de 11 % (²¹⁄₁₉₇) dans le groupe exposé contre 21 % (⁶³⁄₃₀₂) dans le groupe contrôle. Bien que les quatre modèles aient montré une tendance à la réduction du risque de décès dans le groupe exposé, ces résultats n’ont pas atteint une significativité statistique.

Conclusion et importance

L’étude montre qu’une stratégie de bundle de soins peut prolonger de manière significative la durée d’exposition à l’Aw-PP et réduire le risque d’intubation trachéale chez les patients atteints d’insuffisance respiratoire aiguë liée au COVID-19. Bien que la réduction de la mortalité hospitalière n’ait pas atteint une significativité statistique, elle reste néanmoins d’une grande importance clinique. Cette étude fournit une stratégie d’intervention efficace pour améliorer la tolérance à l’Aw-PP et offre des références importantes pour les pratiques cliniques futures et la conception d’essais contrôlés randomisés.

Points forts de l’étude

• Stratégie d’intervention innovante : première évaluation systématique de l’impact d’un bundle de soins incluant une sédation légère, une surveillance et une éducation des patients sur la tolérance à l’Aw-PP.
• Conception prospective multicentrique : l’étude couvre plusieurs ICUs en Argentine, offrant une représentativité élevée et une validité externe accrue.
• Validation par multiples modèles : les résultats ont été validés par quatre modèles statistiques différents, renforçant la fiabilité des conclusions.

Autres informations précieuses

L’étude a également révélé que la conformité à la stratégie du bundle de soins était élevée, avec seulement trois patients ayant interrompu le traitement en raison d’effets indésirables (bradycardie, hypotension). De plus, la durée de séjour en ICU ainsi que la durée totale d’hospitalisation étaient significativement plus courtes dans le groupe exposé que dans le groupe contrôle, ce qui soutient davantage les bénéfices cliniques de la stratégie du bundle de soins.

Cette étude offre de nouvelles perspectives pour le traitement des patients atteints d’insuffisance respiratoire aiguë liée au COVID-19, avec une valeur scientifique importante et un potentiel d’application clinique élevé.