Anatomie vasculaire parathyroïdienne utilisant l'angiographie de cartographie peropératoire : l'étude Paratlas

Contexte académique

La protection des glandes parathyroïdes (parathyroid glands, PGs) lors de la thyroïdectomie (thyroidectomy) est cruciale, car l’hypoparathyroïdie postopératoire (hypoparathyroidism) est une complication fréquente de la thyroïdectomie, en particulier après une thyroïdectomie totale, où environ 30 à 40 % des patients présentent une hypoparathyroïdie temporaire, dont 5 à 10 % évoluent vers une hypoparathyroïdie permanente. La principale cause de l’hypoparathyroïdie est la lésion de l’approvisionnement sanguin des parathyroïdes pendant l’intervention. Cependant, la plupart des études sur l’anatomie vasculaire des parathyroïdes sont basées sur des dissections cadavériques ou des observations peropératoires, et les informations sont fragmentées et manquent de systématisation. De plus, il n’existe pas d’atlas anatomique spécifique pour guider les chirurgiens sur la distribution vasculaire des parathyroïdes.

Pour combler cette lacune, cette étude vise à décrire systématiquement les modèles de distribution vasculaire des parathyroïdes en utilisant la technique d’angiographie de cartographie peropératoire (intraoperative mapping angiography, IMAP) combinée à l’imagerie fluorescente au vert d’indocyanine (indocyanine green, ICG), et à construire un atlas anatomique vasculaire des parathyroïdes utilisable pour guider les interventions chirurgicales.

Source de l’article

Cet article a été co-écrit par Fares Benmiloud (Unité de chirurgie endocrinienne, Hôpital Européen Marseille, France), Neil Tolley (Service de chirurgie endocrinienne, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres, Royaume-Uni), Anne Denizot (Unité de chirurgie endocrinienne, Hôpital Européen Marseille, France), Aimee Di Marco (Service de chirurgie endocrinienne, Imperial College Healthcare NHS Trust, Londres, Royaume-Uni) et Frédéric Triponez (Département de chirurgie thoracique et endocrinienne, Hôpitaux Universitaires et Faculté de Médecine de Genève, Suisse). L’article a été publié en 2025 dans le British Journal of Surgery (BJS), avec le DOI : https://doi.org/10.1093/bjs/znae307.

Déroulement de l’étude

Conception de l’étude et participants

Cette étude a analysé rétrospectivement 200 images d’angiographie en temps réel obtenues lors de thyroïdectomies réalisées à l’Hôpital Européen Marseille entre février 2020 et septembre 2021. Tous les patients ont subi une lobectomie thyroïdienne ou une thyroïdectomie totale, certains avec un curage ganglionnaire. La technique d’angiographie utilisée était basée sur l’injection d’ICG et un système d’imagerie fluorescente (Fluobeam LX, Fluoptics, Grenoble, France).

Technique d’angiographie peropératoire

Pendant l’intervention, les chirurgiens ont utilisé des loupes à grossissement 2,5x, un système de neuromonitoring et un système d’imagerie fluorescente. Une solution d’ICG (Infracyanine Serb, France) a été injectée par voie intraveineuse à une dose de 1 ml (2,5 mg), puis les images d’angiographie ont été enregistrées avec le système Fluobeam LX. Les images ont été revues au ralenti, et les arbres vasculaires ont été dessinés à la main par les chirurgiens pour simplifier la complexité de l’image et mettre en évidence la relation entre les vaisseaux parathyroïdiens et la thyroïde.

Classification des modèles vasculaires

Selon le mode de contact des vaisseaux parathyroïdiens avec la thyroïde, les chercheurs ont classé les vaisseaux en sept types : - Type 0 : Les vaisseaux ne sont pas en contact avec la thyroïde, facile à préserver. - Type 1 : Les vaisseaux ont un point de contact unique avec la thyroïde, difficulté modérée de préservation. - Type 2 : Les vaisseaux longent le bord postérieur de la thyroïde, difficulté élevée de préservation. - Type 3 : Les vaisseaux longent la face latérale de la thyroïde, difficulté élevée de préservation. - Type 4 : Les vaisseaux sont situés à l’intérieur de la thyroïde, très difficile à préserver. - Type X1 : Les vaisseaux pourraient longer la face médiale de la thyroïde, très difficile à préserver. - Type X2 : Le trajet des vaisseaux est inconnu.

Collecte et analyse des données

L’étude a recueilli des données sur le sexe, l’âge, les indications chirurgicales, l’étendue de l’intervention et les complications postopératoires (comme l’hypoparathyroïdie, la paralysie récurrente, l’hématome compressif). La qualité des images d’angiographie a été classée en IMAP2 (visualisation claire des vaisseaux parathyroïdiens), IMAP1 (informations limitées sur la distribution vasculaire) et IMAP0 (aucune information pertinente). L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SAS 9.4, les données quantitatives étant exprimées en moyenne ± écart-type et les données qualitatives en fréquence et pourcentage.

Résultats principaux

Modèles de distribution vasculaire

Parmi les 320 parathyroïdes analysées, les modèles de distribution vasculaire étaient les suivants : - Type 0 : 6 % (20). - Type 1 : 23 % (74). - Type 2 : 15 % (47). - Type 3 : 21 % (68). - Type 4 : 6 % (19). - Type X1 : 8 % (26). - Type X2 : 11 % (36).

Analyse de la distribution spatiale

Les vaisseaux des parathyroïdes supérieures étaient principalement concentrés autour du tubercule de Zuckerkandl (Zuckerkandl’s tubercle), tandis que les vaisseaux des parathyroïdes inférieures étaient plus dispersés et orientés vers l’avant. L’analyse de la densité vasculaire a montré que les vaisseaux des parathyroïdes supérieures avaient une densité plus élevée au niveau du bord postérieur de la thyroïde, tandis que les vaisseaux des parathyroïdes inférieures étaient répartis sur une zone plus large.

Complications postopératoires

Parmi les 159 patients ayant subi une thyroïdectomie totale, 8 (5 %) avaient un taux d’hormone parathyroïdienne (parathyroid hormone, PTH) inférieur à 10 pg/ml au premier jour postopératoire, dont 3 (2 %) ont présenté une hypocalcémie traitée par calcium et/ou vitamine D. Tous les patients ont récupéré dans le mois suivant. De plus, 8 patients ont présenté une paralysie récurrente unilatérale temporaire (2 % des 366 nerfs à risque), et aucun cas d’hémorragie n’a été signalé.

Conclusion et signification

Cette étude décrit systématiquement les modèles de distribution vasculaire des parathyroïdes en utilisant la technique d’angiographie de cartographie peropératoire et construit un atlas anatomique vasculaire des parathyroïdes utilisable pour guider les interventions chirurgicales. Les résultats montrent que les modèles de contact entre les vaisseaux parathyroïdiens et la thyroïde sont variés, et que la plupart des vaisseaux sont en contact ou longent la surface ou l’intérieur de la thyroïde. Cette découverte souligne l’importance de préserver l’approvisionnement sanguin des parathyroïdes lors de la thyroïdectomie et fournit une référence anatomique visuelle pour les chirurgiens.

Valeur scientifique

Cette étude comble une lacune dans la recherche sur l’anatomie vasculaire des parathyroïdes, en fournissant une classification systématique et une analyse de la distribution basées sur des images peropératoires, offrant ainsi une base scientifique pour la préservation des parathyroïdes lors de la thyroïdectomie.

Valeur pratique

Les résultats peuvent être directement appliqués en clinique pour aider les chirurgiens à identifier et préserver les vaisseaux parathyroïdiens, réduisant ainsi l’incidence de l’hypoparathyroïdie postopératoire.

Points forts de l’étude

1. Innovation technologique : Première utilisation de la technique d’angiographie de cartographie peropératoire pour étudier l’anatomie vasculaire des parathyroïdes, fournissant des informations dynamiques et en temps réel sur la distribution vasculaire.
2. Classification systématique : Première classification systématique des modèles de contact entre les vaisseaux parathyroïdiens et la thyroïde, offrant des directives claires pour la préservation vasculaire pendant la chirurgie.
3. Utilité clinique : Les résultats peuvent être directement appliqués en clinique pour optimiser les procédures chirurgicales et réduire les complications postopératoires.

Autres informations pertinentes

L’étude a également révélé que certaines parathyroïdes présentaient une interruption de l’approvisionnement sanguin dès la première injection d’ICG, suggérant que les vaisseaux pourraient être endommagés dès les premières étapes de l’intervention. Cette découverte rappelle aux chirurgiens l’importance de préserver l’approvisionnement sanguin des parathyroïdes, en particulier lors de la manipulation des vaisseaux des pôles supérieur et inférieur de la thyroïde.

Cette étude fournit des bases anatomiques et un soutien technique importants pour la préservation des parathyroïdes lors de la thyroïdectomie, avec une signification clinique et scientifique notable.