围手术期液体管理的循证共识建议

2025-01-05 Sun
围手术期液体管理的循证共识：国际多学科围手术期质量倡议的推荐学术背景围手术期液体管理是手术患者管理中的重要组成部分，直接影响患者的术后恢复和并发症发生率。近年来，随着液体管理领域新证据的不断涌现，临床实践中的液体管理策略也在不断演变。然而，尽管液体管理在手术中的重要性已被广泛认可，不恰当的液体管理（如液体成分不适宜、液体量过多或过少）可能导致术后并发症的增加，甚至影响患者的长期预后。因此，如何制定基于循证医学的液体管理策略，成为围手术期医学领域的重要课题。
国际围手术期质量倡议（Perioperative Quality Initiative, POQI）是一个多学科、非营利性组织，旨在通过循证评估和共识推荐，标准化手术患者的围手术期管理，并指导未来的研究方向。本文由POXI工作组撰写，旨在为围手术期液体管理提供最新的循证共识推荐，涵盖从术前到出院的所有手术类型（除烧伤和头颈部手术外），并针对不同手术类型和患者群体提出了具体的液体管理建议。
论文来源本文由Marlies Ostermann等来自多个国际知名机构的专家共同撰写，作者单位包括英国伦敦的Guy’s & St Thomas医院、美国克利夫兰诊所、德国明斯特大学医院等。论文于2024年9月27日提前发表在《British Journal of Anaesthesia》期刊上，题为《Perioperative fluid management: evidence-based consensus recommendations from the international multidisciplinary perioperative quality initiative》。
研究流程与方法1. 专家组的组建与文献回顾POQI邀请了来自麻醉学、重症监护、围手术期医学、肾脏病学和临床结局研究等领域的17位国际专家，组成了液体管理工作组。在会议召开前，工作组通过五次虚拟会议回顾了2016年和2021年POQI发布的液体管理推荐，并根据新发表的液体管理临床试验更新了相关推荐。工作组在PubMed、ClinicalTrials.gov和Cochrane数据库中检索了2016年1月1日至2023年6月1日期间发表的关于液体管理的随机对照试验、观察性研究、综述和荟萃分析，共筛选出329篇相关文献。
2. 共识制定的方法工作组采用改良的德尔菲法（Delphi method）进行共识推荐。在会议期间，工作组提出了研究问题，并通过分组讨论和全体会议的形式，结合现有证据和专家意见，逐步完善推荐声明。最终，推荐声明经过四次修订，并在全体会议上进行了非匿名投票，85%的同意率被设定为推荐通过的标准。
3. 证据质量评估工作组采用GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）系统对证据的确定性进行评级。对于证据不足的领域，工作组提出了未来研究的建议。
4. 共识推荐的公开投票在2023年7月6日召开的“循证围手术期医学世界大会”上，工作组向91名与会者展示了共识推荐，并通过Slido应用程序进行了匿名投票，以评估与会者对每条推荐的同意程度。
主要结果与推荐1. 择期非心脏大手术术前禁食时间：建议缩短术前禁食时间（清液体2小时），以减少口渴和预防术前脱水（强推荐，中等质量证据）。
术中液体管理：建议术中给予适量液体，通常目标为手术结束时液体正平衡1-2升（强推荐，高质量证据）。
胶体溶液的使用：不建议常规使用白蛋白或合成胶体进行术中液体管理（强推荐，低质量证据）。
缓冲晶体溶液的使用：在无低氯血症的情况下，建议使用缓冲晶体溶液（弱推荐，中等质量证据）。
2. 心肺旁路手术胶体溶液的使用：不建议常规使用白蛋白或合成胶体进行心肺旁路预充（强推荐，中等质量证据）。
超滤的使用：不建议在心肺旁路期间使用过量的超滤（>30 ml/kg）（弱推荐，中等质量证据）。
3. 胸外科手术术后液体管理：建议在肺切除术后24小时内避免液体正平衡（弱推荐，极低质量证据）。
4. 神经外科手术白蛋白的使用：不建议在神经外科患者中使用白蛋白（强推荐，中等质量证据）。
低渗溶液的使用：不建议在神经外科患者中使用低渗溶液（强推荐，中等质量证据）。
创伤性脑损伤患者的液体管理：建议使用0.9%生理盐水作为一线液体治疗（弱推荐，中等质量证据）。
5. 非心脏小手术术后恶心呕吐的预防：建议在非心脏小手术中保持轻度液体正平衡，以减少术后恶心呕吐的发生（弱推荐，低质量证据）。
6. 危重病患者缓冲晶体溶液的使用：在无低氯血症的情况下，建议使用缓冲晶体溶液（强推荐，高质量证据）。
合成胶体的使用：不建议使用合成胶体（强推荐，高质量证据）。
白蛋白的使用：不建议常规使用白蛋白（强推荐，高质量证据）。
液体累积的预防：建议采取措施减少液体累积，维持血管内容量正常（弱推荐，中等质量证据）。
蛛网膜下腔出血患者的液体管理：不建议在蛛网膜下腔出血患者中使用高容量液体（弱推荐，中等质量证据）。
结论与意义本文通过多学科专家的共识，为围手术期液体管理提供了基于循证医学的推荐，涵盖了从术前到术后的各个阶段，并针对不同手术类型和患者群体提出了具体的液体管理策略。这些推荐旨在帮助临床医生在围手术期做出更合理的液体管理决策，减少术后并发症的发生，改善患者的预后。
然而，本文也指出，当前围手术期液体管理领域仍存在许多未解的问题，未来需要进一步的研究来填补这些知识空白。例如，白蛋白在大手术中的作用、合成胶体对肾功能的影响、个体化液体管理的参数等，都是未来研究的重要方向。
研究亮点多学科共识：本文由来自麻醉学、重症监护、围手术期医学等多个领域的国际专家共同制定，确保了推荐的全面性和权威性。
循证推荐：所有推荐均基于最新的临床试验和观察性研究，确保了推荐的科学性和实用性。
个体化管理：强调围手术期液体管理应根据手术类型和患者的具体情况进行个体化调整，特别是对于有慢性疾病的患者。
未来研究方向：本文不仅提供了当前的推荐，还明确了未来研究的方向，为围手术期液体管理领域的进一步发展提供了指导。
其他有价值的信息本文还详细讨论了液体管理的潜在风险和益处，特别是液体过量或不足对患者预后的影响。此外，本文还强调了液体管理在不同手术类型中的差异，例如在心肺旁路手术和神经外科手术中的特殊考虑。
本文为围手术期液体管理提供了全面的循证推荐，具有重要的临床指导意义，并为未来的研究指明了方向。