Gestion périopératoire des fluides : recommandations de consensus basées sur des preuves de l’initiative internationale multidisciplinaire pour la qualité périopératoire

Contexte académique

La gestion des fluides en période périopératoire est un élément essentiel de la prise en charge des patients chirurgicaux, influençant directement leur récupération postopératoire et l’incidence des complications. Ces dernières années, avec l’émergence de nouvelles preuves dans le domaine de la gestion des fluides, les stratégies cliniques ont évolué. Cependant, bien que l’importance de la gestion des fluides en chirurgie soit largement reconnue, une gestion inappropriée (par exemple, une composition inadaptée des fluides, un volume excessif ou insuffisant) peut entraîner une augmentation des complications postopératoires, voire affecter le pronostic à long terme des patients. Par conséquent, l’élaboration de stratégies de gestion des fluides basées sur des preuves scientifiques est devenue un enjeu majeur en médecine périopératoire.

L’Initiative pour la Qualité Périopératoire (Perioperative Quality Initiative, POQI) est une organisation multidisciplinaire à but non lucratif qui vise à standardiser la prise en charge périopératoire des patients chirurgicaux grâce à des évaluations basées sur des preuves et des recommandations de consensus, tout en orientant les recherches futures. Cet article, rédigé par le groupe de travail POQI, propose des recommandations de consensus actualisées pour la gestion des fluides en période périopératoire, couvrant tous les types de chirurgie (à l’exception des brûlures et des chirurgies de la tête et du cou), et propose des conseils spécifiques pour différents types de chirurgie et populations de patients.

Source de l’article

Cet article a été co-écrit par Marlies Ostermann et d’autres experts issus de plusieurs institutions internationales renommées, notamment le Guy’s & St Thomas Hospital de Londres, la Cleveland Clinic aux États-Unis et l’Université de Münster en Allemagne. L’article a été publié en ligne le 27 septembre 2024 dans le British Journal of Anaesthesia, sous le titre Perioperative fluid management: evidence-based consensus recommendations from the international multidisciplinary perioperative quality initiative.

Processus et méthodes de recherche

1. Constitution du groupe d’experts et revue de la littérature

POQI a invité 17 experts internationaux issus de domaines tels que l’anesthésiologie, les soins intensifs, la médecine périopératoire, la néphrologie et la recherche sur les résultats cliniques pour former le groupe de travail sur la gestion des fluides. Avant la réunion, le groupe a examiné les recommandations de gestion des fluides publiées par POQI en 2016 et 2021, et les a mises à jour en fonction des nouveaux essais cliniques publiés. Le groupe a effectué des recherches dans PubMed, ClinicalTrials.gov et la base de données Cochrane pour identifier des essais randomisés contrôlés, des études observationnelles, des revues et des méta-analyses publiées entre le 1er janvier 2016 et le 1er juin 2023, aboutissant à la sélection de 329 articles pertinents.

2. Méthode d’élaboration du consensus

Le groupe a utilisé une méthode Delphi modifiée pour formuler les recommandations. Pendant la réunion, des questions de recherche ont été posées, et des discussions en sous-groupes et en séances plénières ont permis d’affiner les déclarations de recommandation en s’appuyant sur les preuves disponibles et l’opinion d’experts lorsque les preuves étaient insuffisantes. Les déclarations ont été révisées à quatre reprises et soumises à un vote non anonyme lors de la réunion plénière, avec un taux d’accord de 85 % requis pour l’approbation.

3. Évaluation de la qualité des preuves

Le groupe a utilisé le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) pour évaluer la certitude des preuves. Pour les domaines où les preuves étaient insuffisantes, des recommandations pour des recherches futures ont été formulées.

4. Vote public sur les recommandations

Lors du Congrès mondial de médecine périopératoire basée sur des preuves (EBPOM) le 6 juillet 2023, le groupe a présenté les recommandations de consensus à 91 participants et a recueilli leurs votes anonymes via l’application Slido pour évaluer leur niveau d’accord avec chaque recommandation.

Résultats et recommandations principales

1. Chirurgie majeure non cardiaque programmée

• Jeûne préopératoire : Il est recommandé de réduire le temps de jeûne préopératoire (2 heures pour les liquides clairs) afin de diminuer la soif et de prévenir la déshydratation préopératoire (recommandation forte, preuves de qualité modérée).
• Gestion des fluides peropératoires : Il est recommandé d’administrer un volume adéquat de fluides pendant l’opération, visant généralement un bilan positif de 1 à 2 litres à la fin de l’intervention (recommandation forte, preuves de haute qualité).
• Utilisation de colloïdes : L’utilisation systématique d’albumine ou de colloïdes synthétiques pour l’administration peropératoire de fluides n’est pas recommandée (recommandation forte, preuves de faible qualité pour l’albumine et de haute qualité pour les colloïdes synthétiques).
• Utilisation de solutions cristalloïdes tamponnées : En l’absence d’hypochlorémie, il est recommandé d’utiliser des solutions cristalloïdes tamponnées (recommandation faible, preuves de qualité modérée).

2. Chirurgie avec circulation extracorporelle

• Utilisation de colloïdes : L’utilisation systématique d’albumine ou de colloïdes synthétiques pour le remplissage du circuit de circulation extracorporelle n’est pas recommandée (recommandation forte, preuves de qualité modérée).
• Utilisation de l’ultrafiltration : L’utilisation excessive d’ultrafiltration (>30 ml/kg) pendant la circulation extracorporelle n’est pas recommandée (recommandation faible, preuves de qualité modérée).

3. Chirurgie thoracique

• Gestion des fluides postopératoires : Il est recommandé d’éviter un bilan liquidien positif dans les 24 heures suivant une résection pulmonaire (recommandation faible, preuves de très faible qualité).

4. Neurochirurgie

• Utilisation d’albumine : L’utilisation d’albumine chez les patients neurochirurgicaux n’est pas recommandée (recommandation forte, preuves de qualité modérée).
• Utilisation de solutions hypotoniques : L’utilisation de solutions hypotoniques chez les patients neurochirurgicaux n’est pas recommandée (recommandation forte, preuves de qualité modérée).
• Gestion des fluides chez les patients atteints de lésion cérébrale traumatique : Il est recommandé d’utiliser une solution saline à 0,9 % comme traitement de première intention (recommandation faible, preuves de qualité modérée).

5. Chirurgie mineure non cardiaque

• Prévention des nausées et vomissements postopératoires : Il est recommandé de maintenir un bilan liquidien légèrement positif pour réduire l’incidence des nausées et vomissements postopératoires (recommandation faible, preuves de faible qualité).

6. Patients en état critique

• Utilisation de solutions cristalloïdes tamponnées : En l’absence d’hypochlorémie, il est recommandé d’utiliser des solutions cristalloïdes tamponnées (recommandation forte, preuves de haute qualité).
• Utilisation de colloïdes synthétiques : L’utilisation de colloïdes synthétiques n’est pas recommandée (recommandation forte, preuves de haute qualité).
• Utilisation d’albumine : L’utilisation systématique d’albumine n’est pas recommandée (recommandation forte, preuves de haute qualité).
• Prévention de l’accumulation de fluides : Il est recommandé de mettre en œuvre des stratégies pour minimiser le risque d’accumulation de fluides et maintenir une volémie intravasculaire normale (recommandation faible, preuves de qualité modérée).
• Gestion des fluides chez les patients atteints d’hémorragie sous-arachnoïdienne : L’hypervolémie n’est pas recommandée chez ces patients (recommandation faible, preuves de qualité modérée).

Conclusion et signification

Cet article fournit des recommandations basées sur des preuves pour la gestion des fluides en période périopératoire, élaborées par un consensus multidisciplinaire d’experts internationaux. Ces recommandations couvrent toutes les phases, de la préopératoire à la postopératoire, et proposent des stratégies spécifiques pour différents types de chirurgie et populations de patients. Elles visent à aider les cliniciens à prendre des décisions plus éclairées en matière de gestion des fluides, réduisant ainsi les complications postopératoires et améliorant le pronostic des patients.

Cependant, l’article souligne également que de nombreuses questions restent sans réponse dans le domaine de la gestion des fluides périopératoires, et des recherches supplémentaires sont nécessaires pour combler ces lacunes. Par exemple, le rôle de l’albumine dans les chirurgies majeures, l’impact des colloïdes synthétiques sur la fonction rénale et les paramètres d’une gestion individualisée des fluides sont des axes de recherche importants pour l’avenir.

Points forts de la recherche

1. Consensus multidisciplinaire : Cet article a été élaboré par des experts internationaux issus de divers domaines, garantissant des recommandations complètes et faisant autorité.
2. Recommandations basées sur des preuves : Toutes les recommandations sont fondées sur les derniers essais cliniques et études observationnelles, assurant leur validité scientifique et leur applicabilité.
3. Gestion individualisée : L’article insiste sur l’importance d’adapter la gestion des fluides en fonction du type de chirurgie et des caractéristiques spécifiques des patients, en particulier ceux atteints de maladies chroniques.
4. Orientation pour les recherches futures : En plus des recommandations actuelles, l’article identifie des domaines de recherche prioritaires, guidant ainsi les futurs travaux dans le domaine de la gestion des fluides périopératoires.

Autres informations utiles

L’article aborde également les risques et les bénéfices potentiels de la gestion des fluides, en particulier les effets d’un excès ou d’une insuffisance de fluides sur le pronostic des patients. De plus, il met en évidence les différences dans la gestion des fluides selon les types de chirurgie, comme les considérations spécifiques pour la chirurgie cardiaque sous circulation extracorporelle et la neurochirurgie.

En résumé, cet article fournit des recommandations complètes et basées sur des preuves pour la gestion des fluides en période périopératoire, offrant des orientations cliniques précieuses et traçant des pistes pour les recherches futures.