Consensus de l’ESICM : Gestion et défis des patients âgés en soins intensifs

Contexte académique

Avec le vieillissement de la population mondiale, la proportion de “patients très âgés” (âgés de 80 ans et plus) dans les unités de soins intensifs (USI) augmente rapidement. Ce groupe se caractérise par des altérations fonctionnelles et une forte prévalence de comorbidités complexes (multimorbidité), avec une hétérogénéité biologique et fonctionnelle significative entre individus. Ces facteurs rendent difficile l’application des méthodes classiques de médecine basée sur les preuves pour guider la pratique clinique. Les études cliniques actuelles excluent souvent les personnes âgées, ce qui entraîne un manque de données de haute qualité pour ce groupe, générant ainsi une grande incertitude dans la prise de décision médicale. Par conséquent, la Société européenne de médecine des soins intensifs (ESICM) a lancé une étude Delphi afin de fournir des recommandations fondées sur un consensus d’experts pour la gestion des patients âgés en soins intensifs.

Origine de l’article

Cet article a été rédigé par une équipe d’experts issus de nombreux pays et institutions, dont Michael Beil (NHS Highland, Royaume-Uni), Laura Alberto (Conicet, Argentine), Richard S. Bourne (Sheffield Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Royaume-Uni), et autres. L’article a été publié en 2025 dans la revue Intensive Care Med, avec le DOI : 10.1007/s00134-025-07794-4.

Processus de recherche

L’étude a utilisé la méthode Delphi, recueillant les avis des experts à travers plusieurs tours d’enquêtes pour aboutir à un consensus. Voici les principales étapes du processus de recherche :

1. Conception de l’étude et recrutement des experts

L’étude a été initiée par le département de recherche sur les services de santé et les résultats (HSRO) de l’ESICM, avec l’invitation d’experts issus des domaines des soins intensifs, des urgences et de la gériatrie. Finalement, l’équipe de recherche était composée de 28 experts, et 82 autres experts ont complété deux tours d’enquête Delphi.

2. Revue de la littérature

En août 2023, l’équipe de recherche a effectué une recherche sur PubMed concernant les essais cliniques liés aux patients âgés en soins intensifs et a constaté un manque d’études de haute qualité spécifiquement dédiées à ce groupe. En conséquence, il a été décidé d’explorer les connaissances empiriques des experts via la méthode Delphi.

3. Enquête Delphi

• Premier tour : Lancé en décembre 2023, il comprenait 48 déclarations et 2 listes de contrôle. Les experts utilisaient une échelle de Likert à 9 points (1 signifiant “fortement en désaccord”, 9 signifiant “fortement d’accord”) pour évaluer chaque déclaration.
  
• Deuxième tour : Lancé en mars 2024, il s’est basé sur les résultats du premier tour. Avant de voter, les experts pouvaient consulter les résultats statistiques du premier tour et donner des retours sur la formulation des déclarations.
  

4. Définition du consensus

Le consensus a été défini comme “fort” (≥90 % des experts en accord ou désaccord) ou “modéré” (entre 80 % et 90 % des experts en accord ou désaccord). Finalement, l’équipe de recherche a formulé des recommandations pour les 48 déclarations et 2 listes de contrôle ayant atteint un consensus.

Résultats principaux

L’étude couvre plusieurs aspects de la gestion des patients âgés en soins intensifs, y compris les principes fondamentaux, les décisions d’admission en USI, la gestion au sein de l’USI, la gestion après le transfert hors de l’USI, ainsi que le développement des infrastructures et des services. Voici quelques résultats importants :

1. Principes fondamentaux

• L’âge ne doit pas être le seul critère d’admission en USI : 92,4 % des experts étaient d’accord avec ce point.
  
• Les préférences des patients doivent être intégrées dans la prise de décision : 97,3 % des experts pensent qu’il faut prioriser les attentes des patients concernant leurs fonctions, leur qualité de vie et les traitements de maintien.
  
• Importance des caractéristiques liées à l’âge : 97,3 % des experts estiment que la fragilité (frailty), les comorbidités chroniques et les déficiences fonctionnelles sont des facteurs clés influençant la gestion en soins intensifs.
  

2. Décisions d’admission en USI

• Planification de l’escalade thérapeutique : 95,4 % des experts pensent qu’un plan d’escalade thérapeutique doit être clarifié lors de l’admission.
  
• Essais limités dans le temps : Pour les patients dont le pronostic est incertain, 95,5 % des experts soutiennent la réalisation d’essais limités dans le temps (time-limited trial) avec l’accord du patient ou de sa famille.
  

3. Gestion au sein de l’USI

• Gestion de l’état confusionnel (delirium) : 95,4 % des experts soutiennent l’élaboration de lignes directrices pour la prévention, la détection et la gestion du delirium.
  
• Réhabilitation précoce : 96,8 % des experts pensent qu’un programme de réhabilitation précoce doit être initié dans l’USI.
  

4. Gestion après le transfert hors de l’USI

• Révision des médicaments : 92,1 % des experts pensent qu’une révision des médicaments doit être réalisée avant ou après le transfert hors de l’USI.
  
• Plan de réhabilitation : 93,6 % des experts soutiennent l’élaboration d’un plan de réhabilitation lors du transfert hors de l’USI.
  

Conclusion et signification

L’étude fournit, grâce à un consensus d’experts, des recommandations complètes pour la gestion des patients âgés en soins intensifs, couvrant toute la trajectoire, de l’admission en USI jusqu’au suivi post-sortie. Ces recommandations soulignent l’importance du traitement personnalisé et appellent à une mise en œuvre progressive dans des contextes où les ressources médicales sont limitées. La valeur scientifique de cette étude réside dans le fait qu’elle comble une lacune dans la gestion des patients âgés en soins intensifs, tandis que sa valeur pratique réside dans les orientations concrètes qu’elle offre pour la pratique clinique.

Points forts de l’étude

1. Collaboration multidisciplinaire : L’étude intègre les avis d’experts issus des domaines des soins intensifs, des urgences et de la gériatrie, assurant ainsi une exhaustivité et une applicabilité des recommandations.
   
2. Gestion complète : De l’admission en USI jusqu’au suivi post-sortie, l’étude propose des directives couvrant tout le parcours du patient.
   
3. Traitement personnalisé : L’étude met l’accent sur l’élaboration de plans de traitement adaptés aux caractéristiques et préférences individuelles des patients, reflétant une approche centrée sur le patient.
   

Autres informations précieuses

L’étude a également proposé des priorités pour les recherches futures, notamment l’exploration des mécanismes physiopathologiques dans la gestion des patients âgés en soins intensifs, les défis dans la prise de décision et les meilleurs modèles de collaboration multidisciplinaire. Ces axes de recherche fourniront une base scientifique pour optimiser davantage la gestion des patients âgés en soins intensifs.

Grâce à cette étude, l’ESICM a établi de nouveaux standards pour la gestion des patients âgés en soins intensifs, offrant une référence importante pour la pratique médicale mondiale.