Étude de sécurité et de faisabilité de la stimulation non invasive du nerf vague dans l'hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée

Application de la Stimulation du Nerf Vague Non Invasive dans l’Hémorragie Sous-Arachnoïdienne Spontanée : Un Rapport d’Étude Randomisée sur la Sécurité et la Faisabilité

L’hémorragie sous-arachnoïdienne spontanée (SAH) est généralement accompagnée de maux de tête sévères en éclair, décrits par les patients comme les plus sévères qu’ils aient connus. La majorité des patients (90 %) continuent de souffrir de graves maux de tête en unité de soins intensifs (USI), et plus d’un tiers des patients continuent à souffrir de maux de tête plusieurs années après la blessure cérébrale, ce qui affecte gravement leur qualité de vie. Actuellement, il y a un manque de traitements efficaces ou de directives pour ces patients, et peu de données évaluent l’efficacité des analgésiques. En raison de l’absence de méthode de gestion de la douleur efficace, les cliniciens comptent souvent sur les opioïdes pour soulager la douleur, bien que les effets secondaires et le risque de dépendance des opioïdes soient devenus une cause principale de l’abus d’opioïdes aux États-Unis. De plus, les opioïdes peuvent avoir un effet défavorable sur l’état neurologique des patients, y compris une altération du niveau de conscience, ce qui est particulièrement dangereux pour les patients atteints de SAH. Par conséquent, les cliniciens cherchent à éviter ou à minimiser l’utilisation des opioïdes et à trouver des traitements multimodaux pour réduire l’utilisation des opioïdes tout en fournissant un contrôle adéquat de la douleur devient un besoin clé.

La stimulation non invasive du nerf vague (NVNS) a été approuvée par l’Agence américaine des produits alimentaires et médicamenteux (FDA) pour traiter les migraines et les céphalées en grappe, et il a été prouvé qu’elle est sûre et bien tolérée. Cependant, sa sécurité chez les patients atteints de SAH n’est pas claire. Des études récentes suggèrent que la NVNS est sûre chez les patients atteints d’AVC ischémique, mais n’ont inclus que huit patients avec hémorragie intracérébrale, sans spécifier si les patients atteints de SAH étaient inclus. La SAH déclenche un syndrome de réponse inflammatoire systémique, peut entraîner une ischémie corticale et une rupture de la barrière hémato-encéphalique, des mécanismes considérés comme étant impliqués dans la pathophysiologie des maux de tête et des lésions cérébrales secondaires chez les patients atteints de SAH. La NVNS a le potentiel d’atténuer les dommages causés par ces mécanismes.

Origine de l’étude

Cet article intitulé “Application de la Stimulation du Nerf Vague Non Invasive dans l’Hémorragie Sous-Arachnoïdienne Spontanée : Un Rapport d’Étude Randomisée sur la Sécurité et la Faisabilité” a été écrit par Tania Rebeiz et al., les auteurs sont issus des départements de neurochirurgie du North Shore University Hospital, South Shore University Hospital et Lenox Hill Hospital situés à New York. Cet article a été publié dans la revue Brain Stimulation, et mis en ligne le 18 avril 2024.

Méthodologie et Processus

Design de l’étude

Cette étude a été conçue comme un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, visant à évaluer la sécurité, la faisabilité et l’efficacité de la NVNS dans le traitement de la douleur des patients atteints de SAH spontanée. Les patients ont été recrutés dans trois hôpitaux entre le 30 octobre 2019 et le 20 juin 2022. L’essai a suivi les pratiques cliniques et les standards de la déclaration d’Helsinki, et le protocole de l’étude a été approuvé par le comité d’examen institutionnel de Northwell Health.

Participants

Les critères d’inclusion comprenaient des patients âgés de 18 à 75 ans, hospitalisés pour une douleur intense avec un score de l’échelle visuelle analogique (EVA) de 7 ou plus et diagnostiqués avec une SAH anévrismale ou perimesencéphale. Les patients devaient être capables d’exprimer leur score de douleur lors de l’inclusion et tout au long de l’étude. Les critères d’exclusion comprenaient des contre-indications à la stimulation du nerf vague, une histoire d’alcoolisme ou de toxicomanie, une utilisation chronique d’opioïdes, ou des antécédents de bloc de conduction cardiaque ou d’arythmie ventriculaire.

Randomisation et Masquage

Les patients ont été répartis de manière aléatoire selon un ratio 1:1 entre le groupe de traitement et le groupe de stimulation simulée. Une randomisation par bloc variable a été utilisée, les dispositifs étant attribués par numéro de série. Les dispositifs actifs et simulés étaient identiques en apparence, couleur et fonctionnement, le dispositif simulé ne produisant pas de signal électrique. Un assistant de recherche non aveugle a été chargé de la randomisation des patients et de la tenue des numéros de série des participants et des dispositifs. L’équipe médicale et les patients n’étaient pas informés du dispositif utilisé pour garantir l’aveuglement.

Processus

L’appareil utilisé était le GammaCore® (NVNS ; ElectroCore, Inc.), un dispositif de stimulation nerveuse portable approuvé par la FDA pour les céphalées en grappe et les migraines. Il délivre un courant électrique non invasif transcutané par deux électrodes de surface appliquées sur le cou. Les assistants de recherche ont fourni le dispositif et ont guidé les patients dans son utilisation, l’intensité de la stimulation (0 à 40 a.u.) étant réglable. Chaque session de stimulation durait deux minutes, suivie d’une fermeture automatique.

Les patients étaient informés de la possibilité de ressentir une gêne pendant la stimulation, le dispositif étant fourni par les infirmières ou les cliniciens à des moments définis, et les signes vitaux et l’intensité des maux de tête des patients étaient surveillés. Tous les patients étaient surveillés en continu, et toute anomalie de tension artérielle ou de fréquence cardiaque entraînait l’interruption de la stimulation. L’intensité de la douleur était mesurée à l’aide d’une échelle visuelle analogique (EVA) de 0 à 10, les changements étant enregistrés avant et après la stimulation.

Résultats

Sécurité et Faisabilité

Au total, 120 participants ont été dépistés, et finalement, 40 ont été inclus et répartis aléatoirement dans le groupe de traitement (19) ou le groupe de stimulation simulée (21). Les résultats ont montré que la pression artérielle systolique a significativement diminué dans le groupe NVNS après la stimulation (p=0,02), mais sans différence significative par rapport au groupe de stimulation simulée (p=0,68). Il n’y a pas eu de changements significatifs de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle diastolique au sein de chaque groupe ou entre les groupes (p>0,05). Aucun patient n’a montré de détérioration neurologique ou d’événements indésirables graves liés au dispositif pendant la stimulation.

Médicaments et Résultats sur la Douleur

À la ligne de base, la dose moyenne équivalente de morphine (DEM) était de 14,69 mg dans le groupe actif et de 14,50 mg dans le groupe de stimulation simulée. Dans le groupe NVNS, la DEM moyenne a diminué de 10 % au jour 7 et de 15 % au jour 14. L’intensité des maux de tête a significativement diminué dans le groupe actif (p,001), sans changement significatif dans le groupe de stimulation simulée (p=0,21).

Points de Terminaison Exploratoires

En termes de durée d’hospitalisation, la durée médiane était de 16 jours dans le groupe NVNS et de 18 jours dans le groupe de stimulation simulée. Le taux d’incidence des nouveaux accidents vasculaires cérébraux chez les nouveaux patients était de 5,6 % dans le groupe NVNS, contre 23,8 % dans le groupe de stimulation simulée.

Discussion et Conclusion

Cette étude démontre que la NVNS est sûre et faisable chez les patients atteints de SAH, réduisant significativement l’intensité des maux de tête et montrant une tendance à la diminution de l’utilisation des opioïdes. Des études randomisées de plus grande envergure sont nécessaires pour valider davantage son efficacité et ses effets neuroprotecteurs. L’application de la NVNS dans la SAH mérite d’être explorée, présentant une valeur clinique potentielle pour réduire la douleur et améliorer la qualité de vie des patients. La haute sécurité de ce dispositif (pré-approuvé pour traiter les migraines et les céphalées en grappe) en fait une méthode de gestion de la douleur prometteuse.

Bien que les résultats préliminaires montrent la sécurité et l’efficacité de la NVNS, des études supplémentaires plus larges sont nécessaires pour évaluer pleinement son application chez les patients atteints de SAH.