纽约州乳腺癌手术区域化政策对旅行距离的影响
纽约州乳腺癌手术区域化政策对患者出行距离的影响
学术背景
乳腺癌是全球女性中最常见的癌症之一，其治疗质量和患者的生存率与医疗资源的分配密切相关。研究表明，高手术量的医疗机构在乳腺癌手术中表现出更好的治疗效果，尤其是五年生存率的显著提高。基于这一证据，许多国家和地区开始推行医疗服务的区域化政策，即将复杂的手术集中在高手术量的医疗机构进行，以提高患者的治疗效果。然而，区域化政策在改善治疗效果的同时，也可能对患者的就医可及性产生负面影响，尤其是对低收入群体和居住在偏远地区的患者。
纽约州（New York State, NYS）于2009年实施了一项区域化政策，限制低收入患者（Medicaid受益人）在低手术量医院进行乳腺癌手术的报销。该政策的目的是通过将乳腺癌手术集中在高手术量的医疗机构，提高患者的治疗效果。然而，这一政策是否会导致患者需要前往更远的医疗机构进行手术，从而增加其出行负担，尚未得到充分研究。因此，本文旨在探讨这一政策对Medicaid和非Medicaid患者出行距离的影响，特别是对不同居住地区的患者的影响。
论文来源
本文由Nina A. Bickell、Ann B. Nattinger、Emily L. McGinley、Maria J. Schymura、Purushottam W. Laud和Liliana E. Pezzin共同撰写，分别来自Icahn School of Medicine at Mount Sinai、Medical College of Wisconsin和New York State Department of Health等机构。论文于2024年9月30日发表在《Journal of Clinical Oncology》上，DOI为https://doi.org/10.1200/jco.23.02638。
研究流程
研究人群
研究数据来源于纽约州癌症登记处（New York State Cancer Registry, NYSCR）与医院出院数据的链接数据集。研究对象为2004-2008年（政策实施前）和2010-2013年（政策实施后）被诊断为I-III期乳腺癌的65岁以下女性。研究排除了65岁及以上、Medicare受益人、无手术记录、居住地址无法映射到地理区域（RUCA分类）以及种族/民族信息缺失的患者。最终，研究纳入了46,029名女性，其中13.5%为Medicaid受益人，86.5%为其他保险患者。
主要研究指标
研究的主要指标是患者从居住地到手术医院的距离（英里）。距离计算基于人口加权的居住地人口普查区块中心点到手术医院地址的网络距离，使用GIS软件进行计算。此外，研究还收集了患者的保险状态、种族/民族、年龄、肿瘤分期、激素受体状态和合并症等信息。
统计分析方法
研究采用多变量三重差分模型（Difference-in-Difference-in-Differences, D-in-D-in-D）来估计区域化政策对Medicaid和非Medicaid患者出行距离的影响。模型控制了政策实施前后、保险状态、居住地区（纽约市、其他大城市、郊区/大城镇、小城镇/农村）以及这些因素之间的交互项。此外，模型还控制了患者的年龄、种族、肿瘤分期、激素受体状态和合并症数量。
主要结果
样本特征
在46,029名患者中，Medicaid受益人更倾向于居住在大城市地区，尤其是纽约市（65%）。相比之下，其他保险患者中仅有32.9%居住在纽约市。Medicaid受益人通常更年轻，非白人比例更高，合并症负担更重，且肿瘤分期更高。
出行距离的变化
无论保险状态如何，政策实施后所有患者的出行距离均有所增加。Medicaid受益人的出行距离始终短于其他保险患者。尽管所有患者在政策实施后出行距离增加，但这一增加在Medicaid和非Medicaid患者之间并无显著差异，除了居住在郊区的Medicaid患者，其出行距离显著增加（从14.4英里增加到22.1英里，p=0.007）。
政策影响的估计
通过模型系数的反变换，研究计算了政策实施前后Medicaid和其他保险患者在不同居住地区的预测出行距离。结果显示，纽约市居民的出行距离增加较小（Medicaid患者从5.5英里增加到6.4英里，其他保险患者从7.3英里增加到8.3英里），而郊区Medicaid患者的出行距离增加显著（从14.4英里增加到22.1英里）。
结论
研究结果表明，纽约州的区域化政策在改善乳腺癌患者治疗效果的同时，对患者出行距离的影响较小。尽管所有患者在政策实施后出行距离有所增加，但这一增加在Medicaid和非Medicaid患者之间并无显著差异，除了居住在郊区的Medicaid患者。总体而言，区域化政策在提高治疗效果的同时，并未显著降低患者的就医可及性。
研究亮点
- 政策影响的量化：研究首次量化了纽约州区域化政策对乳腺癌患者出行距离的影响，特别是对低收入患者的影响。
- 区域差异的揭示：研究发现，居住在郊区的Medicaid患者在政策实施后出行距离显著增加，这为政策制定者提供了重要的参考。
- 多变量模型的应用：研究采用三重差分模型，有效控制了时间趋势和区域差异，提高了研究结果的可靠性。
研究意义
本研究为区域化政策的实施提供了重要的实证依据，表明在提高治疗效果的同时，政策对患者出行距离的影响较小。这为其他地区制定类似的区域化政策提供了参考，特别是在平衡治疗效果和患者可及性方面。此外，研究结果也为政策制定者提供了针对不同居住地区患者的差异化政策建议，以减少政策对低收入群体的潜在负面影响。
其他有价值的信息
研究还发现，非白人患者和合并症较多的患者出行距离较短，这可能与这些患者面临的交通障碍有关。此外，研究排除了COVID-19大流行期间的数据，因此未来的研究可以进一步探讨疫情对患者出行距离的影响。
本研究为区域化政策的实施和评估提供了重要的科学依据，具有较高的学术价值和政策应用价值。