Évaluation de l’efficacité de la chirurgie de l’épilepsie dans l’épilepsie temporale médiale unilatérale dominante sans scléroses hippocampiques

Recherche originale | 《Journal of Clinical Neuroscience》111（2023）16-21

Introduction

Les patients épileptiques représentent environ 0,5%-1% de la population mondiale (Fiest et al. 2017), parmi lesquels environ 30% sont réfractaires aux traitements médicamenteux (Schiller & Najjar 2008), qualifiés d’épilepsie pharmacorésistante. Pour ces patients, la chirurgie telle que la résection focale ou la chirurgie palliative (y compris la stimulation du nerf vague et la section du corps calleux) peut être une option. À ce jour, la chirurgie la plus mature et la plus réussie pour l’épilepsie est la lobectomie temporale antérieure (ATL) pour l’épilepsie temporale médiale (MTLE) (Spencer 1991).

Bien que l’ATL soit plus efficace que les traitements médicamenteux pour la MTLE pharmacorésistante (Wiebe et al. 2001) et que de nombreuses études aient confirmé son efficacité (McIntosh et al. 2001; Özkara et al. 2008), des problèmes demeurent dans l’ATL pour la MTLE. En particulier, chez les patients MTLE sans scléroses hippocampiques (HS) du côté dominant, l’ATL peut affecter la fonction mnésique (Martin et al. 2002) et le déclin mental après l’intervention peut réduire la qualité de vie (QOL) des patients (Glosser et al. 2000).

Pour protéger la fonction mnésique de ces patients, la pratique de multiples entailles hippocampiques (MHT) a été développée comme technique alternative, avec quelques succès (Shimizu et al. 2006; Usami et al. 2016; Patil & Andrews 2013). Cependant, le MHT n’a pas encore été établi comme une méthode de traitement chirurgical standard, les comptes rendus soutenant son efficacité sont limités, et il manque des études détaillées sur l’état postopératoire des patients au-delà de la fonction mnésique.

Dans cette étude, nous avons examiné les effets chirurgicaux précis du MHT chez les patients MTLE unilatérale dominante sans HS. En plus du taux de contrôle des crises et de la fonction mnésique, nous avons également examiné le déclin mental post-opératoire et l’arrêt des médicaments, des facteurs connus pour influencer la QOL des patients (Mikati et al. 2006; Pirio Richardson et al. 2004).

Contexte et sources de l’étude

Cette étude a été réalisée conjointement par Abe Daisu, Inaji Motoki, Hashimoto Satoka, et Maehara Taketoshi du département de neurochirurgie de l’Université de médecine et d’odontologie de Tokyo, ainsi que par Takagi Shunsuke de l’école de troisième cycle en psychiatrie et en sciences du comportement. L’étude a été publiée dans le 《Journal of Clinical Neuroscience》 le 13 mars 2023.

Méthodologie de l’étude

Participants de l’étude

Nous avons analysé rétrospectivement les dossiers cliniques de 30 patients MTLE unilatérale dominante sans HS traités à l’Université de médecine et d’odontologie de Tokyo entre 2007 et 2020. Tous les patients ont subi des examens préopératoires incluant une IRM, un TEP au FDG et une surveillance vidéo-EEG à long terme, et la domination hémisphérique de la mémoire et du langage a été déterminée par IRM fonctionnelle ou test de Wada. Tous les patients ont eu une période de suivi post-opératoire supérieure à 2 ans.

Indications chirurgicales

Dans notre établissement, le MHT est réservé aux patients dont le type d’épilepsie et toutes les évaluations préopératoires (y compris vidéo-EEG, TEP au FDG, MEG et ECOG) indiquent un foyer épileptique unilatéral dominant dans le lobe temporal médial sans scléroses hippocampiques à l’IRM et avec des tests cognitifs montrant une fonction mnésique normale.

Procédure chirurgicale

Tous les patients ont subi une craniotomie temporale antérieure conventionnelle. En présence de HS, une méthode standard ATL a été utilisée pour exciser l’amygdale, l’hippocampe et le parahippocampe. En l’absence de HS, une insicion a été pratiquée dans la partie antérieure du gyrus temporal moyen, le coin postérieur du ventricule latéral a été ouvert sous guidage par navigation, et des entailles ont été faites dans l’hippocampe à des intervalles de 5 mm sans exciser l’amygdale, l’hippocampe et le parahippocampe. Les électrodes sous-cutanées ont été implantées chez un patient du groupe ATL et tous les patients du groupe MHT pour un enregistrement ECOG afin d’évaluer l’efficacité de la résection.

Évaluation du contrôle des crises

Le contrôle des crises post-opératoires a été évalué selon la classification Engel (Engel et al. 1993). Nous avons également suivi le nombre de médicaments antiépileptiques (ASM) nécessaires à chaque patient après l’intervention pour déterminer l’impact de la chirurgie sur l’état de sevrage médicamenteux. Si aucun épisode de crise ne survenait pendant plus d’un an, l’arrêt médicamenteux était envisagé avec le consentement du patient (Maehara & Ohno 2011).

Évaluation de la fonction cognitive

Les échelles Wechsler d’intelligence pour adultes, troisième édition (WAIS-III), et l’échelle de mémoire de Wechsler révisée (WMS-R) ont été utilisées pour évaluer la mémoire et la fonction cognitive. Chaque patient a subi une évaluation neurocognitive avant l’opération et un an après.

Complications neuropsychiatriques postopératoires

Tous les patients ont été évalués avant et après l’intervention par un psychiatre spécialisé dans l’épilepsie pour évaluer leur état mental et une évaluation de la fonction globale (GAF) a été notée. Les problèmes mentaux ou psychiatriques postopératoires ont été traités par un psychiatre, avec des médicaments antipsychotiques prescrits si nécessaire. Les patients ayant besoin de nouveaux médicaments antipsychotiques après l’intervention ont été considérés comme ayant des troubles mentaux post-opératoires, incluant les symptômes psychiatriques préexistants et ceux nouvellement apparus.

Analyse statistique

L’analyse de variance à mesures répétées à deux facteurs (ANOVA) et le test t apparié ont été utilisés pour évaluer les changements de scores WAIS-III et WMS-R, le test de rang signé de Wilcoxon pour analyser les changements d’ASM, le test exact de Fisher pour les différences de classification Engel et de complications mentales, et le test de signe de Wilcoxon pour les changements de scores GAF. La signification statistique a été établie à 5%.

Résultats de l’étude

Caractéristiques des patients

Cette étude comprenait 30 patients, avec une moyenne d’âge de 29 ans. 23 patients diagnosticés avec MTLE sans HS ont subi une ATL; les 7 autres patients sans anomalies IRM préopératoires ont été traités avec des MHT.

Efficacité du contrôle des crises

Dans le groupe ATL, 70% des patients (16 sur 23) ont atteint une classe I de contrôle des crises selon Engel, contre 71% (5 sur 7) dans le groupe MHT. Le nombre moyen de ASM est passé de 2,4 avant l’opération à 1,9 après (p=0.01) dans le groupe ATL, contre une variation insignifiante de 2,1 à 2,0 (p=0.77) dans le groupe MHT. Bien qu’il n’y ait pas de différence significative entre les deux groupes dans le contrôle des crises (p=0.73), 11 patients (48%) du groupe ATL ont présenté des problèmes mentaux post-opératoires, sans aucune complication psychiatrique dans le groupe MHT.

Changements dans la fonction cognitive

Les tests cognitifs post-opératoires n’ont montré aucun déclin de la fonction cognitive dans les deux groupes. En particulier, dans le groupe MHT, les chutes temporaires de mémoire et de mémoire visuelle ont retrouvé leurs valeurs en un an. Le groupe ATL a montré une amélioration de la fonction cognitive un an après l’opération, notamment en termes de QI de performance, de mémoire générale et de concentration (p=0.0004, 0.01, 0.04, et 0.001).

Détérioration mentale post-opératoire

Dans le groupe ATL, 48% des patients ont vécu un déclin mental nécessitant des médications psychiatriques, tandis qu’aucune de ces complications n’a été observée dans le groupe MHT. Le score GAF du groupe ATL a chuté de 92 à 73 après l’opération (p<0.01), alors qu’aucun déclin de score GAF n’a été trouvé dans le groupe MHT, indiquant que le MHT induit moins de problèmes psychiatriques que l’ATL.

Conclusion

Le MHT peut atteindre un bon contrôle des crises, préserver la fonction cognitive et réduire les complications mentales post-opératoires. Par conséquent, le MHT peut être une option de traitement pour les patients MTLE dominants unilatéraux sans HS. Des études multicentriques prospectives à grande échelle sont nécessaires pour vérifier l’efficacité et la sécurité du MHT.

Importance et valeur de l’étude

Cette étude fournit une référence importante pour la pratique clinique en comparant en détail les méthodes MHT et ATL dans le traitement de l’épilepsie temporale médiale unilatérale dominante sans scléroses hippocampiques. Cette découverte a une grande importance pour l’amélioration des méthodes chirurgicales de l’épilepsie et l’optimisation de la qualité de vie postopératoire des patients.

Points saillants de l’étude

1. Efficacité du contrôle des crises : Le MHT est aussi efficace que l’ATL dans le contrôle des crises.
2. Protection cognitive : Le MHT préserve ou améliore les fonctions mnésiques et cognitives des patients.
3. Complications mentales : Le MHT réduit significativement l’incidence des complications psychiatriques post-opératoires.

Grâce à ces résultats, les cliniciens peuvent envisager le MHT comme première ligne de traitement pour les patients épileptiques temporaux médians unilatéraux dominants sans scléroses hippocampiques afin de mieux protéger leurs fonctions cognitives et leur qualité de vie globale.