Corticostéroïdes combinés à une faible dose de méthotrexate dans le traitement du pemphigus vulgaire : une étude de cohorte rétrospective

Contexte académique

Le pemphigus vulgaire (Pemphigus Vulgaris, PV) est une maladie bulleuse auto-immune rare et grave, caractérisée par une évolution chronique et accompagnée de multiples complications et effets secondaires des traitements médicamenteux. Actuellement, les lignes directrices de nombreux pays recommandent les corticostéroïdes systémiques (Corticosteroids, CS) et le rituximab (Rituximab, RTX) comme traitements de première intention pour le PV. Cependant, en raison du coût élevé des anticorps monoclonaux anti-CD20, les patients des pays en développement ont du mal à accéder à ce traitement. Bien que plusieurs immunosuppresseurs (Immunosuppressive Agents, ISAs) aient prouvé leur efficacité pour réduire l’utilisation des corticostéroïdes, leur utilisation généralisée reste limitée dans de nombreuses régions. Par exemple, en Chine, la couverture d’assurance maladie pour le mycophénolate mofétil (Mycophenolate Mofetil, MMF) et les immunoglobulines intraveineuses est limitée, et l’utilisation de l’azathioprine (Azathioprine, Aza) nécessite un dépistage préalable des gènes des enzymes métaboliques, une technique qui n’est pas encore accessible à de nombreux médecins.

Le méthotrexate (Methotrexate, MTX), un immunosuppresseur classique, est utilisé depuis plus d’un demi-siècle pour traiter le PV, mais son efficacité et sa sécurité restent controversées. Les études précédentes étaient principalement des cas isolés ou des études de cohortes à petit échantillon, manquant d’essais randomisés contrôlés à grande échelle. Par conséquent, cette étude vise à évaluer l’efficacité à court terme et la sécurité du MTX à faible dose en association avec les corticostéroïdes dans le traitement du PV, offrant ainsi une option de traitement économique et efficace pour les patients atteints de PV.

Source de l’article

Cet article a été rédigé par Yan Chen, Jiaqi Li, Yuchen Tang et d’autres auteurs du Département de Dermatologie du Premier Hôpital de l’Université de Pékin. Il a été publié en 2025 dans la revue Journal of Dermatology, sous le titre Corticosteroids Combined with Low-Dose Methotrexate in the Treatment of Pemphigus Vulgaris: A Retrospective Cohort Study. Cette recherche a été soutenue par le Centre de Médecine de l’Université de Pékin et le Centre National de Recherche Clinique sur les Maladies de la Peau et Immunitaires.

Processus de recherche et résultats principaux

1. Sujets de l’étude et groupes

Cette étude a rétrospectivement sélectionné des patients atteints de PV qui se sont rendus au Département de Dermatologie du Premier Hôpital de l’Université de Pékin entre janvier 2010 et décembre 2021. Selon les différents schémas thérapeutiques, les patients ont été automatiquement divisés en deux groupes : le groupe de traitement par corticostéroïdes seuls (groupe CS) et le groupe de traitement par corticostéroïdes combinés à faible dose de MTX (groupe CS-M). Les critères d’inclusion comprenaient : 1) un diagnostic de PV selon les lignes directrices ; 2) un traitement par CS seul ou par CS combiné à faible dose de MTX (dose de MTX ne dépassant pas 15 mg/semaine, avec une durée minimale de 8 semaines) ; 3) un suivi d’au moins un an. Les critères d’exclusion comprenaient : 1) l’utilisation d’autres ISAs ou agents biologiques ayant un effet thérapeutique sur le pemphigus dans les 4 semaines précédant la première visite ; 2) une utilisation de MTX pendant moins de 8 semaines ; 3) l’absence de données sur le poids.

Au total, 142 patients atteints de PV ont été éligibles, dont 100 dans le groupe CS et 42 dans le groupe CS-M.

2. Schéma thérapeutique

En fonction de la gravité de la maladie, la dose initiale de corticostéroïdes a été classée en légère (surface de lésion inférieure à 10% de la surface corporelle, BSA), modérée (surface de lésion entre 10% et 30% BSA) et sévère (surface de lésion supérieure à 30% BSA). Les patients légers recevaient une dose quotidienne de prednisone ne dépassant pas 0,5 mg/kg, tandis que les patients modérés et sévères recevaient respectivement 0,5-1,0 mg/kg et plus de 1,0 mg/kg. Une fois la maladie contrôlée, les corticostéroïdes étaient progressivement réduits, avec un ajustement en fonction de la dose initiale et de la réponse au traitement.

Le début et l’arrêt du MTX étaient décidés par le médecin en fonction des besoins cliniques, avec une dose relativement faible. La dose médiane initiale de MTX dans le groupe CS-M était de 10 mg/semaine, avec une durée médiane de traitement de 351,5 jours et une dose cumulative médiane de 280 mg sur un an.

3. Résultats principaux

3.1 Caractéristiques de base

Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en termes de sexe, d’âge d’apparition, de durée de la maladie et de sous-type de la maladie. Cependant, le titre médian des anticorps anti-Dsg1 dans le groupe CS-M était significativement plus élevé que dans le groupe CS (126,61 vs 54,36 RU/mL, p=0,006), tandis que le titre des anticorps anti-Dsg3 ne montrait pas de différence significative.

3.2 Résultats principaux

La courbe de Kaplan-Meier a montré que le temps nécessaire pour réduire de 50% les corticostéroïdes était significativement plus court dans le groupe CS-M que dans le groupe CS (p=0,0132), en particulier chez les patients ayant reçu une dose initiale supérieure à 60 mg/jour, où cette différence était plus marquée (p=0,0009). Au cours d’un an de suivi, la proportion médiane de réduction des corticostéroïdes était de 55,0% dans le groupe CS-M, significativement plus élevée que les 50,0% du groupe CS (p=0,0118). Cependant, il n’y avait pas de différence significative dans la dose cumulative totale des corticostéroïdes entre les deux groupes.

3.3 Sécurité

En termes d’effets indésirables, l’incidence de l’hyperlipidémie dans le groupe CS-M était significativement plus faible que dans le groupe CS (38,1% vs 59,0%, p=0,028). Les anomalies de la fonction hépatique ne montraient pas de différence significative entre les deux groupes (11,9% vs 14,0%, p=1,000). Aucun effet indésirable grave tel qu’une suppression médullaire ou une nécrose de la tête fémorale n’a été observé. Il est à noter que le groupe CS-M a enregistré 4 cas d’infections bactériennes, contre un seul dans le groupe CS, mais en raison de la complexité des cas d’infection, une corrélation directe entre le MTX et l’augmentation du risque d’infection n’a pas pu être établie.

Conclusion et importance de l’étude

Cette étude montre que chez les patients atteints de PV, le traitement par corticostéroïdes combinés à faible dose de MTX peut accélérer significativement le processus de réduction des corticostéroïdes, en particulier chez les patients ayant reçu une dose initiale élevée. En outre, l’utilisation du MTX réduit l’incidence de l’hyperlipidémie sans augmenter de manière significative le risque d’autres effets indésirables. Ces résultats offrent aux patients atteints de PV une option de traitement économique et efficace, en particulier pour ceux qui ne peuvent pas se permettre les agents biologiques ou qui ont besoin d’une alternative plus sûre.

Points forts de l’étude

1. Accélération de la réduction des corticostéroïdes : Le MTX à faible dose réduit significativement le temps nécessaire pour diminuer de 50% la dose de corticostéroïdes, en particulier chez les patients ayant reçu une dose initiale élevée.
2. Réduction de l’hyperlipidémie : L’ajout du MTX réduit significativement l’incidence de l’hyperlipidémie, diminuant ainsi les effets secondaires à long terme des corticostéroïdes.
3. Bonne sécurité : L’ajout du MTX n’augmente pas de manière significative le risque d’effets indésirables graves, démontrant sa sécurité dans le traitement du PV.

Autres informations utiles

1. Mécanisme d’action du MTX : Bien que le mécanisme exact du MTX ne soit pas entièrement compris, des études suggèrent qu’il pourrait agir via la voie de signalisation JAK/STAT pour réguler les cytokines, jouant ainsi un rôle dans le traitement du PV.
2. Sécurité à long terme : Bien que l’utilisation à long terme du MTX puisse entraîner des préoccupations telles que le cancer de la peau et la fibrose hépatique, aucune preuve pertinente n’a été trouvée dans cette étude, suggérant que la sécurité du MTX peut être garantie avec une surveillance appropriée.

Conclusion

Cette étude, basée sur une analyse rétrospective de cohorte, démontre l’efficacité à court terme et la sécurité du MTX à faible dose dans le traitement du PV, offrant une option viable pour les patients qui ne peuvent pas accéder aux agents biologiques coûteux. Les recherches futures devraient explorer davantage l’efficacité à long terme et les stratégies d’optimisation de l’utilisation du MTX dans le traitement du PV.