动态应力心肌CT灌注在支架患者中的诊断准确性：ADVANTAGE 2研究
动态CT灌注在冠状动脉支架患者中的诊断准确性研究
学术背景
冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease, CAD）是全球范围内导致死亡的主要原因之一。经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention, PCI）是治疗阻塞性CAD的常见方法。然而，支架植入后，患者可能会出现支架内再狭窄（In-Stent Restenosis, ISR）或冠状动脉疾病进展，这需要通过有效的影像学手段进行诊断。冠状动脉CT血管造影（Coronary CT Angiography, CCTA）是目前常用的无创诊断工具，但在支架患者中，由于金属支架的伪影，CCTA的诊断准确性受到限制。近年来，CT灌注（CT Perfusion, CTP）技术逐渐兴起，它能够在一次检查中结合解剖和功能评估，显示出在CAD诊断中的潜力。然而，关于动态CTP在支架患者中的研究较少，尤其是在评估区域心肌血流（Myocardial Blood Flow, MBF）方面的应用尚未得到充分验证。
本研究旨在探讨动态CTP在支架患者中的诊断性能，并与CCTA进行比较，使用血流储备分数（Fractional Flow Reserve, FFR）和微血管阻力指数（Index of Microvascular Resistance, IMR）作为参考标准，评估其在检测心肌缺血中的准确性。
论文来源
本研究由Daniele Andreini、Saima Mushtaq等来自意大利米兰Centro Cardiologico Monzino、比利时Aalst心血管中心等多个机构的学者共同完成。论文于2024年发表在《Radiology》期刊上，题为《Diagnostic Accuracy of Dynamic Stress Myocardial CT Perfusion Compared with Invasive Physiology in Patients with Stents: The ADVANTAGE 2 Study》。
研究流程
研究设计与患者群体
本研究为前瞻性研究，于2021年1月至2022年6月期间招募了156名因疑似ISR或CAD进展而需要进行侵入性冠状动脉造影的患者。所有患者均接受了动态CTP和CCTA检查。研究使用了一台256排CT扫描仪，具有16厘米的Z轴覆盖范围和0.28秒的旋转时间。在侵入性冠状动脉造影中，FFR和IMR被用作参考标准。
影像学协议
所有CCTA和CTP扫描均使用256排CT扫描仪进行。CCTA按照心血管CT学会的推荐进行。动态CTP的协议包括在静息状态下进行12导联心电图检查，随后通过静脉注射Regadenoson（400 mcg）诱导血管扩张，并进行CTP扫描。CTP图像分析采用绝对MBF值作为功能性CAD的阈值。
数据分析
研究的主要终点包括CCTA和CTP在基于血管区域分析中的诊断率、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和诊断准确性。统计分析使用SPSS软件进行，连续变量以均值±标准差表示，离散变量以绝对数和百分比表示。
主要结果
基线特征与辐射暴露
研究共纳入156名患者，平均年龄为63.1岁，其中87%为男性。患者平均植入支架数量为3.23个，54%的支架直径小于3.0毫米。CTP和CCTA的总有效辐射剂量为10.4 mSv。
诊断率
CTP的诊断率显著高于CCTA，在基于血管区域的分析中分别为98.7%和95.6%（p < .001），在基于患者的分析中分别为98.7%和87.2%（p < .001）。
诊断准确性
与FFR作为参考标准相比，CTP的敏感性、特异性和诊断准确性均显著高于CCTA（分别为89.0% vs 60.0%，82.8% vs 61.9%，84.7% vs 61.5%；p < .001）。与IMR作为参考标准相比，CTP的敏感性、特异性和诊断准确性也显著高于CCTA（分别为76.5% vs 48.2%，85.9% vs 63.5%，82.9% vs 59.3%；p < .01）。
结论
本研究表明，在冠状动脉支架患者中，动态CTP显著提高了CCTA在检测心肌缺血中的诊断性能。CTP在评估心肌血流方面表现出较高的诊断准确性，尤其是在支架植入后的患者中，CTP能够提供更为全面的解剖和功能评估。
研究亮点
- 高诊断率：CTP的诊断率显著高于CCTA，表明其在图像可解释性方面具有优势。
- 高诊断准确性：与FFR和IMR作为参考标准相比，CTP在检测心肌缺血中的诊断准确性显著高于CCTA。
- 支架患者的应用：CTP在支架患者中的诊断准确性显著高于CCTA，表明其在支架植入后的患者中具有重要的临床应用价值。
研究意义
本研究首次前瞻性地比较了动态CTP与侵入性生理学评估（FFR和IMR）在支架患者中的诊断准确性。结果表明，动态CTP在评估心肌血流方面具有较高的诊断准确性，尤其是在支架植入后的患者中，CTP能够提供更为全面的解剖和功能评估。这一发现为支架患者的无创诊断提供了新的思路，未来需要更大规模的多中心研究进一步验证其临床应用价值。
其他有价值的信息
本研究的局限性包括其单中心设计和相对较小的样本量。此外，CTP的辐射剂量高于CCTA，这在实际应用中需要权衡。尽管如此，本研究的发现为动态CTP在支架患者中的应用提供了重要的证据支持。