救护车中的院前乳酸水平与创伤性脑损伤患者住院2天内死亡率的预测

2024-08-08 Thu
研究报告背景概述创伤性脑损伤（Traumatic Brain Injury, TBI）是全球主要的永久性残疾和死亡原因。这些障碍具有动态和演化特征，涉及进行性脑损伤和病理生理变化并伴有多系统损害。TBI的严重程度通常通过格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）进行评估。该量表由Teasdale和Jennett于1974年创建，并在1980年首次纳入高级创伤生命支持（ATLS）标准。GCS是一种简单、可靠且易于解释的评分系统，用于详细监测TBI患者的意识水平，特别是紧急医疗服务（Emergency Medical Services, EMS），已将其作为患者初步评估的重要工具。然而，GCS在全球评估中存在一定局限性，当前研究旨在探索GCS与乳酸作为临床决策工具的潜力和表现。
研究来源这篇研究文章由Francisco Martin-Rodriguez, Ancor Sanz-Garcia, Raul Lopez-Izquierdo, Juan F. Delgado Benito, Francisco T. Martinez Fernandez, Santiago Otero de la Torre 和 Carlos Del Pozo Vegas五位作者完成，他们分别隶属于西班牙的多所高等学府和医院。研究发表于2024年8月的《Neurology》期刊上。
研究方法研究设计和对象该研究为前瞻性、多中心、EMS交付的派生验证队列研究，于2019年11月1日至2022年7月31日在西班牙五家三级医院进行。研究对象为所有急性TBI的成人求助者。排除标准包括未成年人、孕妇、未表现出TBI的创伤患者、延迟表现的患者、现场即被出院的患者、发生心脏骤停的患者以及无法获取血液样本的患者。主要结果是所有原因的2日院内死亡率和90日死亡率。
研究流程研究共招募509名患者，平均年龄为58岁（四分位间距：43-75），其中167名为女性（32.8%）。研究设计包括两个队列，一个是派生队列，另一个是验证队列。所有患者在急救医疗服务现场记录乳酸和葡萄糖水平，并且进行了相应的生命体征监测。
主要实验和数据收集流程包括：
1. 流行病学数据：性别、年龄、时间线、劳动力班次和干预区。
2. 受伤详情：机制、相关受伤、穿透性创伤。
3. 现场生命体征：呼吸率、氧饱和度、收缩压、心率和GCS评分。
4. 现场快速检测（POCT）：包括乳酸和葡萄糖浓度。
5. 关联机器和算法：ROCC曲线下的面积（AUC）、校准曲线分析等统计模型。
数据分析研究利用统计软件R（4.2.2版本）进行数据分析。数据特征包括使用百分数表示分类变量，用均值和标准差表示连续变量。通过多重回归模型、校准曲线、多种统计评价指标如灵敏度（Sensitivity, Sen）、特异性（Specificity, Sp）、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）等，评估乳酸作为短期死亡率预测因子的有效性。
主要研究结果共有509名患者最终被纳入研究，主要发现包括：
2日和90日院内死亡率：
中到轻度TBI患者（GCS ≥ 9分）的2日院内死亡率为2.2%，而重度TBI患者（GCS ≤ 8分）的死亡率为44.7%。
高乳酸水平显著与增高的短期死亡率相关。
乳酸预测能力：
乳酸浓度的预测能力在验证队列中的AUC为0.874（95%CI 0.805–0.942）。
对于GCS ≥ 9分的患者，乳酸浓度的预测能力更强，AUC为0.925（95%CI 0.808–1.000），且其阴性预测值为99.09（95%CI 98.55–99.64）。
临床意义：
测量乳酸水平能较早识别出高风险的TBI患者，特别是那些GCS评分较高的患者。这对于优化患者的转运和治疗策略具有重要的临床意义。
总结与结论研究表明，在所有TBI患者中使用乳酸检测，特别是GCS评分≥9分的患者中具有显著的益处。常规纳入乳酸检测有望因快速和更好的识别高风险患者而减少死亡率和恶化率。这项研究强调，POCT（现场快速检测）乳酸水平的常规使用可以帮助医疗服务在前院阶段更好地识别出潜在的神经危重症患者，从而优化决策流程和提高患者的预后。
研究亮点该研究的重要发现包括：
1. 乳酸作为早期预测因子的有效性：乳酸水平在预测TBI患者的短期死亡率方面表现显著，特别是在中轻度TBI患者中。
2. GCS评分的补充：尽管GCS评分在临床实践中广泛使用，但乳酸水平提供了额外的预测信息，有助于识别高危患者。
3. 现场医疗服务的改善：在前院快速检测乳酸水平可以显著优化EMS的反应策略，进一步提升对TBI患者的早期干预效果。
本研究为创伤性脑损伤患者的早期预测和干预提供了新视角，显示出乳酸作为生物标志物在临床实际应用中的巨大潜力。