高危急性肺栓塞的管理：模拟目标试验分析

急诊科学 呼吸系统 心血管系统 医学
高危肺栓塞 系统性溶栓 外科血栓切除术 经皮导管定向治疗 机械循环支持

高风险急性肺栓塞管理的目标试验模拟分析

背景介绍

急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是一种危及生命的心血管疾病，每年每10万人中有超过35人受到影响。其中，约5%的患者表现为持续性低血压、心源性休克或心脏骤停，这些症状通常与急性右心室（right ventricular, RV）衰竭有关。这类患者被称为高风险肺栓塞患者，其死亡率极高。对于高风险肺栓塞患者，血流动力学稳定和快速恢复肺部灌注是急救的关键目标。然而，关于先进循环支持和肺再通策略的疗效，目前的证据仍然有限。

尽管静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation, VA-ECMO）是当前处理难治性循环衰竭或心脏骤停患者的一线机械循环支持设备，但其作为恢复或再灌注桥梁的疗效尚未得到充分证实。此外，系统性溶栓（systemic thrombolysis, Sys）、外科取栓术（surgical thrombectomy, ST）以及经皮导管导向治疗（percutaneous catheter-directed treatment, PCDT）等再通策略的优化选择也缺乏足够的证据支持。因此，本研究旨在通过目标试验模拟（target trial emulation）的方法，评估不同先进治疗策略对高风险急性肺栓塞患者院内全因死亡率的影响。

研究来源

本研究由Andrea Stadlbauer、Tom Verbelen、Leonhard Binzenhöfer等来自欧洲多个学术机构的学者共同完成，涉及34个欧洲临床中心。研究数据来自2012年1月至2022年8月期间接受治疗的高风险急性肺栓塞患者。论文于2025年发表在Intensive Care Medicine期刊上，标题为《Management of high-risk acute pulmonary embolism: an emulated target trial analysis》。

研究设计与方法

研究设计

本研究采用回顾性观察研究设计，并通过目标试验模拟的方法分析数据。研究共纳入1060名高风险急性肺栓塞患者，其中991名患者被纳入目标试验模拟分析。患者被分为四组：
1. 仅使用VA-ECMO（n=126）；
2. 院内系统性溶栓（Sys）（n=643）；
3. 外科取栓术（ST）（n=49）；
4. 经皮导管导向治疗（PCDT）（n=173）。

VA-ECMO被允许作为再通策略的桥梁，用于稳定患者血流动力学。研究的主要结局是院内全因死亡率，次要结局包括3个月和1年死亡率、出院时的神经功能评分（cerebral performance category, CPC）、重症监护病房（ICU）住院时间、总住院时间以及出血并发症。

数据分析

研究采用G公式（G-formula）作为主要分析方法，通过逻辑回归模型估计边际因果对比。敏感性分析包括：
1. 使用机器学习的目标最大似然估计（targeted maximum likelihood estimation, TMLE）；
2. 逆概率加权（inverse probability of treatment weighting, IPTW）；
3. 对缺失值的多重插补处理；
4. 完全目标试验模拟（排除仅使用VA-ECMO的患者组）。

研究结果

主要发现

  1. 院内死亡率：

    • 仅使用VA-ECMO的患者院内死亡率估计为57%（95% CI 47%-67%）；
    • 系统性溶栓组的死亡率为48%（95% CI 44%-53%）；
    • 外科取栓术组的死亡率为34%（95% CI 18%-50%）；
    • 经皮导管导向治疗组的死亡率为43%（95% CI 35%-51%）。

  2. 风险比：

    • 系统性溶栓、外科取栓术和经皮导管导向治疗的风险比均优于仅使用VA-ECMO；
    • 外科取栓术的死亡率降低最为显著。

  3. 神经功能结局：

    • 各组中存活至出院的患者均表现出较高的良好神经功能恢复率，尤其以经皮导管导向治疗组最为显著（91%的患者为CPC 1）。

敏感性分析

所有敏感性分析均支持主要结果的稳健性。TMLE和IPTW分析显示，任何再通策略均优于仅使用VA-ECMO。此外，完全目标试验模拟（排除仅使用VA-ECMO组）的结果与主要分析一致。

讨论与结论

研究结果表明，与仅使用VA-ECMO相比，系统性溶栓、外科取栓术和经皮导管导向治疗均可显著降低高风险急性肺栓塞患者的院内死亡率。其中，外科取栓术的生存获益最大。然而，由于研究设计的回顾性特征，这些结果仍需要在前瞻性随机对照试验中进一步验证。

此外，研究还发现，外科取栓术在临床实践中的应用可能被低估，而经皮导管导向治疗则展现出较低的出血并发症和更高的神经功能恢复率。这些发现为高风险肺栓塞的治疗策略提供了新的见解，并强调了多学科团队和三级中心在处理此类复杂病例中的重要性。

研究亮点

  1. 大规模数据：本研究是迄今为止最大的高风险急性肺栓塞患者队列研究之一，涵盖了34个欧洲临床中心的数据。
  2. 目标试验模拟：通过目标试验模拟的方法，研究克服了回顾性数据的局限性，为因果推断提供了强有力的支持。
  3. 多策略对比：系统性溶栓、外科取栓术和经皮导管导向治疗的直接对比为临床决策提供了重要依据。
  4. 外科取栓术的潜力：研究提示外科取栓术在管理高风险肺栓塞中的作用可能被低估，值得进一步研究和推广。

应用价值与未来方向

本研究为高风险急性肺栓塞的急救管理提供了重要的循证依据，提示再通策略在改善患者短期生存中的积极作用。未来的研究应进一步优化复杂治疗路径，探索风险预测模型和特定治疗方法的疗效，以提高患者长期预后。此外，多学科肺栓塞响应团队的建立和推广也将成为未来临床实践的重要方向。

其他有价值的信息

  1. 出血并发症：经皮导管导向治疗组的出血并发症发生率最低（15.0%），而仅使用VA-ECMO组的出血率最高（47.6%）。
  2. ICU住院时间：外科取栓术组的ICU住院时间最长（中位数为9天），而经皮导管导向治疗组最短（中位数为3天）。
  3. 治疗切换时间：85%的患者在VA-ECMO支持后的5小时内切换至再通策略。

本研究的发现为高风险肺栓塞的急救管理提供了新的视角，并为进一步的前瞻性研究奠定了基础。