Étude sur la précision diagnostique de la perfusion myocardique dynamique par CT chez les patients avec stents coronariens

Contexte académique

La maladie coronarienne (Coronary Artery Disease, CAD) est l’une des principales causes de décès dans le monde. L’intervention coronarienne percutanée (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) est une méthode courante pour traiter la CAD obstructive. Cependant, après l’implantation de stents, les patients peuvent développer une resténose intra-stent (In-Stent Restenosis, ISR) ou une progression de la maladie coronarienne, ce qui nécessite des outils d’imagerie efficaces pour le diagnostic. L’angiographie coronarienne par tomodensitométrie (Coronary CT Angiography, CCTA) est un outil de diagnostic non invasif couramment utilisé, mais chez les patients avec stents, la précision diagnostique de la CCTA est limitée en raison des artefacts causés par les stents métalliques. Ces dernières années, la technique de perfusion par tomodensitométrie (CT Perfusion, CTP) a émergé, permettant une évaluation combinée anatomique et fonctionnelle en un seul examen, montrant un potentiel dans le diagnostic de la CAD. Cependant, peu d’études ont exploré l’utilisation de la CTP dynamique chez les patients avec stents, en particulier dans l’évaluation du flux sanguin myocardique régional (Myocardial Blood Flow, MBF).

Cette étude vise à évaluer la performance diagnostique de la CTP dynamique chez les patients avec stents, en la comparant à la CCTA, en utilisant la réserve de flux fractionnaire (Fractional Flow Reserve, FFR) et l’indice de résistance microvasculaire (Index of Microvascular Resistance, IMR) comme standards de référence pour évaluer la précision dans la détection de l’ischémie myocardique.

Source de l’article

Cette étude a été menée par Daniele Andreini, Saima Mushtaq et d’autres chercheurs du Centro Cardiologico Monzino à Milan, en Italie, et du centre cardiovasculaire d’Aalst en Belgique, entre autres institutions. L’article a été publié en 2024 dans la revue Radiology, sous le titre Diagnostic Accuracy of Dynamic Stress Myocardial CT Perfusion Compared with Invasive Physiology in Patients with Stents: The ADVANTAGE 2 Study.

Processus de recherche

Conception de l’étude et population

Cette étude prospective a recruté 156 patients entre janvier 2021 et juin 2022, qui devaient subir une angiographie coronarienne invasive en raison d’une suspicion d’ISR ou de progression de la CAD. Tous les patients ont subi une CTP dynamique et une CCTA. Un scanner CT 256 coupes avec une couverture axiale de 16 cm et un temps de rotation de 0,28 seconde a été utilisé. Lors de l’angiographie coronarienne invasive, la FFR et l’IMR ont été utilisées comme standards de référence.

Protocole d’imagerie

Toutes les scans CCTA et CTP ont été réalisés à l’aide d’un scanner CT 256 coupes. La CCTA a été effectuée selon les recommandations de la Société de tomodensitométrie cardiovasculaire. Le protocole de CTP dynamique comprenait un électrocardiogramme à 12 dérivations au repos, suivi d’une injection intraveineuse de Regadenoson (400 mcg) pour induire une vasodilatation, puis un scan CTP. L’analyse des images CTP a utilisé la valeur absolue du MBF comme seuil pour la CAD fonctionnelle.

Analyse des données

Les principaux critères d’évaluation comprenaient le taux de diagnostic, la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et la précision diagnostique de la CCTA et de la CTP dans une analyse basée sur les territoires vasculaires. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS, avec les variables continues exprimées en moyenne ± écart-type et les variables discrètes en nombres absolus et pourcentages.

Résultats principaux

Caractéristiques de base et exposition aux radiations

L’étude a inclus 156 patients, avec un âge moyen de 63,1 ans, dont 87 % étaient des hommes. Le nombre moyen de stents implantés par patient était de 3,23, et 54 % des stents avaient un diamètre inférieur à 3,0 mm. La dose effective totale de radiation pour la CTP et la CCTA était de 10,4 mSv.

Taux de diagnostic

Le taux de diagnostic de la CTP était significativement plus élevé que celui de la CCTA, avec 98,7 % contre 95,6 % dans l’analyse basée sur les territoires vasculaires (p < 0,001), et 98,7 % contre 87,2 % dans l’analyse basée sur les patients (p < 0,001).

Précision diagnostique

Par rapport à la FFR comme standard de référence, la sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique de la CTP étaient significativement plus élevées que celles de la CCTA (respectivement 89,0 % contre 60,0 %, 82,8 % contre 61,9 %, et 84,7 % contre 61,5 % ; p < 0,001). Par rapport à l’IMR comme standard de référence, la sensibilité, la spécificité et la précision diagnostique de la CTP étaient également significativement plus élevées que celles de la CCTA (respectivement 76,5 % contre 48,2 %, 85,9 % contre 63,5 %, et 82,9 % contre 59,3 % ; p < 0,01).

Conclusion

Cette étude démontre que chez les patients avec stents coronariens, la CTP dynamique améliore significativement la performance diagnostique de la CCTA dans la détection de l’ischémie myocardique. La CTP montre une précision diagnostique élevée dans l’évaluation du flux sanguin myocardique, en particulier chez les patients après implantation de stents, offrant une évaluation anatomique et fonctionnelle plus complète.

Points forts de l’étude

1. Taux de diagnostic élevé : Le taux de diagnostic de la CTP est significativement plus élevé que celui de la CCTA, indiquant un avantage en termes d’interprétabilité des images.
2. Précision diagnostique élevée : Par rapport à la FFR et à l’IMR comme standards de référence, la CTP montre une précision diagnostique significativement plus élevée que la CCTA dans la détection de l’ischémie myocardique.
3. Application chez les patients avec stents : La CTP montre une précision diagnostique significativement plus élevée que la CCTA chez les patients avec stents, soulignant son importance clinique dans cette population.

Signification de l’étude

Cette étude est la première à comparer de manière prospective la précision diagnostique de la CTP dynamique avec l’évaluation physiologique invasive (FFR et IMR) chez les patients avec stents. Les résultats montrent que la CTP dynamique offre une précision diagnostique élevée dans l’évaluation du flux sanguin myocardique, en particulier chez les patients après implantation de stents, fournissant une évaluation anatomique et fonctionnelle plus complète. Ces découvertes ouvrent de nouvelles perspectives pour le diagnostic non invasif chez les patients avec stents, et des études multicentriques de plus grande envergure sont nécessaires pour valider davantage son utilité clinique.

Autres informations utiles

Les limites de cette étude incluent sa conception monocentrique et son échantillon relativement petit. De plus, la dose de radiation de la CTP est plus élevée que celle de la CCTA, ce qui nécessite une pondération dans les applications pratiques. Néanmoins, les résultats de cette étude fournissent des preuves importantes pour l’utilisation de la CTP dynamique chez les patients avec stents.