胸镜手术中基于导管的竖脊肌平面阻滞的编程间歇推注与连续输注对恢复质量的比较：一项单中心随机对照试验

麻醉学 医学
竖脊肌平面阻滞 胸镜手术 编程间歇推注 连续输注 术后恢复 区域麻醉 随机对照试验

近年来，视频辅助胸腔镜手术（Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS）作为一种微创手术技术，在胸外科手术中的应用逐渐增加。与传统开胸手术相比，VATS具有术后疼痛较轻、恢复时间短、住院时间减少以及肺功能保留较好等优势。然而，尽管VATS的创伤较小，术后急性疼痛和恢复问题仍然普遍存在，尤其是在术后24小时内。为了缓解术后疼痛，区域麻醉技术，如竖脊肌平面阻滞（Erector Spinae Plane Block, ESP Block），逐渐成为VATS术后镇痛的重要手段。

ESP阻滞通过在竖脊肌筋膜平面内注射局部麻醉药物，阻断疼痛信号的传导，从而减轻术后疼痛。然而，单次注射的ESP阻滞效果持续时间有限，因此，持续导管输注局部麻醉药物成为一种常见的镇痛方式。近年来，程序化间歇性推注（Programmed Intermittent Bolus, PIB）作为一种新的给药方式，被认为可能通过间歇性推注药物，提高局部麻醉药物在筋膜平面内的扩散效果，从而增强镇痛效果。然而，关于PIB与持续输注（Continuous Infusion, CI）在ESP阻滞中的效果比较，现有的研究数据较少，尤其是以患者为中心的恢复质量作为主要终点的研究更为稀缺。

因此，本研究旨在通过一项单中心、随机、双盲对照试验，比较PIB与CI在VATS术后ESP阻滞镇痛中的效果，特别是对术后24小时恢复质量的影响。

论文来源

本论文由Aisling Ni Eochagain、Aneurin Moorthy、John Shaker等作者共同撰写，作者来自爱尔兰都柏林的Mater Misericordiae大学医院、欧洲麻醉学与重症监护学会（ESAIC）的肿瘤麻醉学研究小组（Europeriscope）、都柏林大学医学院以及美国克利夫兰诊所的成果研究中心。论文于2024年7月29日发表在《British Journal of Anaesthesia》期刊上，DOI为10.1016/j.bja.2024.05.041。

研究流程

1. 研究设计与纳入标准

本研究为一项单中心、随机、双盲对照试验，旨在比较PIB与CI在VATS术后ESP阻滞镇痛中的效果。研究共纳入了60名接受VATS手术的患者，所有患者在全身麻醉诱导后均接受了超声引导下的ESP导管置入。患者被随机分配到PIB组或CI组，分别接受不同的局部麻醉药物输注方案。

纳入标准：

  • 年龄≥18岁，体重≥55公斤；
  • 能够提供书面知情同意；
  • 美国麻醉医师协会（ASA）身体状况评分为1、2或3级；
  • 接受VATS手术。

排除标准：

  • 阻滞部位存在感染；
  • 严重凝血功能障碍；
  • 对局部麻醉药物过敏；
  • 有阿片类药物滥用史；
  • 存在慢性疼痛或痴呆；
  • 术后需入住ICU进行机械通气；
  • 体重指数（BMI）>40 kg/m²；
  • 术中VATS转为开胸手术。

2. 研究干预

所有患者在手术前接受了20毫升0.25%左旋布比卡因（Levobupivacaine）的ESP阻滞推注。术后，患者被随机分配到PIB组或CI组，分别接受以下两种局部麻醉药物输注方案：

  • PIB组：每2小时推注20毫升0.125%左旋布比卡因，24小时内总剂量为300毫克；
  • CI组：持续输注0.125%左旋布比卡因，每小时10毫升，24小时内总剂量为300毫克。

3. 主要与次要结局指标

主要结局指标：

  • 术后24小时的恢复质量评分（Quality of Recovery-15, QoR-15）。QoR-15是一个经过广泛验证的15项问卷，评估患者术后恢复的五个方面：舒适度、独立性、疼痛、心理状态和情绪状态。总分范围为0-150分，分数越高表示恢复质量越好。

次要结局指标：

  • 术后24小时的呼吸功能恢复情况（最大吸气量及其与术前基线的百分比恢复）；
  • 术后疼痛评分（静息和深呼吸时的疼痛评分）；
  • 术后阿片类药物消耗量；
  • 术后24小时内止吐药物的使用情况；
  • 术后首次下床活动时间；
  • 住院时间；
  • 区域麻醉相关并发症（如感觉阻滞范围、导管脱落等）。

4. 数据分析

研究采用Shapiro-Wilk和Kolmogorov-Smirnov检验对数据进行正态性检验。对于非正态分布的数据，使用Mann-Whitney U检验进行比较；对于正态分布的数据，使用独立样本t检验进行比较。分类数据则使用Fisher精确检验进行比较。所有数据以均值（标准差）、中位数（四分位距）或百分比形式呈现，显著性水平设定为p<0.05。

研究结果

1. 主要结果

术后24小时的QoR-15评分在PIB组和CI组之间无显著差异（PIB组：115.5 [107-125] vs CI组：110 [93-128]；差异，p=0.29）。唯一显示出显著差异的QoR-15指标是恶心和呕吐，PIB组的表现优于CI组（PIB组：10 [10-10] vs CI组：10 [7-10]；p=0.03）。此外，PIB组在术后24小时内需要止吐药物的比例显著低于CI组（PIB组：4 [14%] vs CI组：11 [41%]；p=0.04）。

2. 次要结果

在术后疼痛评分、阿片类药物消耗量、呼吸功能恢复、首次下床活动时间、住院时间等方面，两组之间无显著差异。区域麻醉相关并发症的发生率在两组之间也相似。

结论

本研究表明，VATS术后通过PIB或CI方式进行ESP阻滞镇痛，在术后24小时的恢复质量上无显著差异。尽管PIB组在恶心和呕吐方面的表现略优于CI组，但总体而言，两种给药方式在术后镇痛效果上具有相似的临床效果。这表明，在筋膜平面阻滞中，局部麻醉药物的给药方式可能不如药物的剂量和体积重要。

研究亮点

  1. 患者为中心的终点：本研究首次以患者为中心的QoR-15评分作为主要终点，评估了PIB与CI在ESP阻滞中的效果，强调了患者术后恢复的整体体验。
  2. 临床适用性：研究采用的局部麻醉药物剂量在安全范围内，且两种给药方式的总剂量相同，具有较高的临床适用性。
  3. 新颖性：尽管PIB在区域麻醉中的应用逐渐增多，但关于其在ESP阻滞中的效果研究较少，本研究填补了这一空白。

研究意义

本研究为VATS术后镇痛提供了新的证据，表明PIB与CI在ESP阻滞中的效果相似。这一发现有助于临床医生在选择术后镇痛方案时，更加灵活地考虑药物的给药方式。此外，研究结果也为未来的多中心、大样本研究提供了基础，进一步验证PIB在区域麻醉中的应用价值。

其他有价值的信息

本研究的局限性包括单中心设计、导管脱落和渗漏问题，以及术后观察时间较短（仅24小时）。未来的研究可以通过多中心设计、延长观察时间以及改进导管技术，进一步验证PIB在ESP阻滞中的效果。