医学住院医师里程碑评级和认证考试成绩与患者结局的关联研究

背景

在美国，对内科住院医师的教育和能力评估主要通过两个方法进行：里程碑评估体系（Milestone assessment）和美国内科医师学会（ABIM）认证考试。然而，目前关于这些评估和考试分数如何与住院患者的结局相关的研究有限。因此，这篇研究旨在探讨医师的里程碑评级和认证考试分数与住院患者结局的关联。

研究来源

这篇研究由Bradley M. Gray, Jonathan L. Vandergrift, Jennifer P. Stevens, Rebecca S. Lipner, Furman S. McDonald, 和 Bruce E. Landon等人合作完成。这些作者分别来自American Board of Internal Medicine (ABIM), Beth Israel Deaconess Medical Center, Harvard Medical School等机构。研究发表在2024年5月6日的《JAMA》期刊上。

研究设计与方法

该研究采用了回顾性队列分析方法，数据来源于6898名2016-2018年完成训练的住院医师，以及他们在2017-2019年期间对收治的Medicare服务受益患者的照护记录。主要结局指标包括7天内死亡率和再入院率，以及30天内死亡率、再入院率、住院时间和专科会诊频率。

工作流程

1. 样本选择：研究样本包括完成2016-2018年内科住院医师培训并具有有效里程碑评级且ABIM能够确定其国家提供者ID的医师。这些医师为2017-2019年间在美国医院住院的65岁以上的Medicare受益患者提供了照护。

2. 排除标准：排除了择期住院和入院时正在接受临终关怀的患者，以避免医师随机指派到非随机住院的可能性。研究还排除了急性短期住院诊断相关组类别不常见的患者。

3. 分配与匹配：通过使用医师的国家提供者ID，将他们与Medicare的住院索赔数据进行链接。将医师指派到住院病例中，如果该医师在入院到出院期间的住院评估和管理接触次数最多。

4. 结局指标：主要关心7天和30天的死亡率和再入院率，住院时长，以及专科会诊频率。分析包括医院固定效应并调整患者特征、医师的经验年限和年份。

数据处理和分析

1. 里程碑评级：基于22项子能力评估，将其转换为数值评分，并构建总体核心能力评级测量和医学知识核心能力评级测量。根据评分分布将整体核心能力评级类别分为低、中、高三类。

2. 认证考试分数：按照每年内科认证考试的分数四分位数进行分类，采用第一次尝试的考试分数。

3. 统计分析：通过多元线性回归分析，包括医院固定效应，调整样本内各变量的影响。计算各类别之间的回归调整结果差异，并进行敏感性分析。

研究结果

在455120例住院病例中，患者中位年龄为79岁，56.5%为女性。7天内死亡率和再入院率分别为3.5%和5.6%，30天内死亡率和再入院率分别为8.8%和16.6%。

主要发现

• 里程碑评级：高与低总体核心能力评级或医学知识评级之间无显著关联。例如，高总体核心能力评级与7天死亡率增加2.7%无显著关联。

• 认证考试分数：分数最高的四分位与最低的四分位相比，7天死亡率降低8.0%，再入院率降低9.3%。对于30天死亡率，这种关联为-3.5%。高分组还与更多的专科会诊（2.4%）相关。

结论与意义

研究表明，新训练的住院医师的认证考试分数与Medicare受益患者的结局显著相关，但住院医师的里程碑评级没有显著关联。这表明在住院医师的能力评估中正式纳入标准化考试结果可能提高其有效性。

研究亮点

• 问题解决：研究首次系统探讨了住院医师的里程碑评级和认证考试分数与患者结局之间的关系。

• 数据分析方法：采用严格的方法进行数据匹配和回归分析，以确保研究结果的可靠性。

• 结果的重要性：认证考试成绩的显著作用表明，该指标可作为评估医师独立实践能力的有效工具。

这项研究为医学教育领域提供了重要的见解，未来的培训和评估可以结合更有效的评估手段，以提高医师的临床实践质量。