Contexte académique

Le cancer de la prostate est l’un des cancers les plus courants chez les hommes dans le monde, particulièrement dans les pays occidentaux. Bien que les avancées en matière de diagnostic précoce et de techniques thérapeutiques aient significativement amélioré la survie des patients, la récidive du cancer de la prostate demeure un défi clinique majeur. En particulier, la gestion des rechutes biochimiques (biochemical recurrence, BCR) chez les patients atteints d’un cancer de la prostate sensible aux hormones mais à haut risque et non métastatique (nmHSPC) reste complexe. Les techniques d’imagerie conventionnelles, telles que la tomodensitométrie (CT) et la scintigraphie osseuse, présentent des limites en termes de détection des maladies métastatiques, ce qui peut conduire à une sous-estimation de l’ampleur de la maladie. Récemment, la Tomographie par Emission de Positrons couplée à la Tomodensitométrie utilisant l’Antigène Spécifique de la Membrane Prostatique (PSMA-PET/CT) a émergé comme une technique d’imagerie supérieure pour détecter les métastases du cancer de la prostate.

L’objectif principal de cette étude est d’explorer les résultats d’imagerie obtenus avec le PSMA-PET/CT ainsi que son impact potentiel sur le stade de la maladie chez les patients atteints d’un nmHSPC à haut risque. L’équipe de recherche a mené une analyse rétrospective visant à évaluer la capacité de cette technologie à détecter des métastases non identifiées par l’imagerie conventionnelle, tout en examinant les implications possibles pour les décisions thérapeutiques.

Origine de l’article

Cet article est rédigé par Adrien Holzgreve, MD, et al., avec une équipe de chercheurs affiliée à l’Université de Californie Los Angeles (UCLA) et d’autres institutions. L’étude a été publiée dans la revue JAMA Network Open le 3 janvier 2025 sous le titre : PSMA-PET/CT Findings in Patients With High-Risk Biochemically Recurrent Prostate Cancer With No Metastatic Disease by Conventional Imaging.

Conception de l’étude et méthode

Conception de l’étude

L’étude est une analyse rétrospective transversale visant à analyser les résultats de PSMA-PET/CT chez des patients atteints d’un nmHSPC à haut risque. Au total, 182 patients provenant de quatre études prospectives, réalisées entre le 15 septembre 2016 et le 27 septembre 2021, ont été inclus. Tous les patients avaient présenté une récidive biochimique (BCR) après prostatectomie radicale (RP), radiothérapie définitive (DRT) ou radiothérapie de sauvetage (SRT). L’objectif principal était de décrire les informations sur le stade de la maladie obtenues grâce au PSMA-PET/CT.

Participants

Parmi les 2002 patients examinés, 182 remplissaient les critères d’inclusion fixés par le protocole de l’essai EMBARK, une étude de phase III évaluant l’enzalutamide avec ou sans leuproréline chez les patients atteints d’un nmHSPC à haut risque. Les critères d’inclusion étaient : une augmentation des niveaux d’antigène spécifique de la prostate (PSA >1,0 ng/mL après RP ou SRT, et >2,0 ng/mL après DRT), un temps de doublement du PSA ≤9 mois et un taux de testostérone sérique ≥150 ng/dL. Les critères d’exclusion incluaient : détection de métastases à l’imagerie conventionnelle, historique d’hormonothérapie ou de thérapie systémique avant l’inclusion.

Procédure de l’imagerie PSMA-PET/CT

Tous les patients ont bénéficié d’une tomographie PSMA-PET/CT au 68Ga-PSMA-11. Un dosage médian de 5,0 mCi de 68Ga-PSMA-11 a été injecté, et les images PET ont été enregistrées après un délai médian d’absorption de 61 minutes. Parmi les 182 participants, 98 % ont également reçu un agent de contraste. Les images ont été interprétées conjointement par un spécialiste en médecine nucléaire et un radiologiste, en se basant sur les informations cliniques des patients, pour en tirer des conclusions sur la localisation, le nombre et le stade des lésions.

Analyse statistique

Les statistiques descriptives ont été utilisées pour synthétiser les caractéristiques de base des patients et les résultats de l’imagerie. L’association entre le traitement principal et la classification des stades basée sur PSMA-PET a été analysée via des tests de χ2 de Pearson, avec un seuil de significativité fixé à p < 0,05. Les analyses ont été effectuées avec IBM SPSS Statistics 29.

Résultats

Caractéristiques des patients

Parmi les 182 patients inclus, 91 (50 %) avaient subi une prostatectomie radicale (RP), 39 (21 %) avaient reçu une radiothérapie définitive (DRT), et 52 (29 %) avaient reçu une SRT après une RP. Le PSA médian avant imagerie PSMA-PET/CT était respectivement de 2,4 ng/mL, 6,9 ng/mL et 2,6 ng/mL pour les groupes RP, DRT et RP+SRT. De plus, le PSMA-PET/CT était positif chez 84 % des participants (¹⁵³⁄₁₈₂), détectait une maladie métastatique (M1) chez 46 % des patients (⁸⁴⁄₁₈₂) et identifiait une maladie polymétastatique (≥5 lésions) chez 24 % des patients (⁴³⁄₁₈₂).

Diagnostic par PSMA-PET/CT

Dans le sous-groupe ayant subi une RP, des métastases à distance ont été détectées dans 34 % des cas. Ce chiffre atteignait 56 % et 60 % dans les groupes DRT et RP+SRT respectivement. La proportion de maladies polymétastatiques était de 19 % après RP, 36 % après DRT, et 23 % après RP+SRT.

Discussion

Les résultats de cette étude suggèrent que l’imagerie conventionnelle pourrait sous-estimer l’ampleur de la maladie chez les patients atteints d’un nmHSPC à haut risque. Le PSMA-PET/CT a identifié des lésions dans 84 % des cas et détecté des métastases chez près de la moitié des patients (46 %), remettant en question la précision des imageries classiques et soulignant l’importance de la PSMA-PET/CT dans les décisions cliniques.

Ce diagnostic avancé peut influencer le choix thérapeutique, notamment en identifiant des patients candidats à une radiothérapie locale ou stéréotaxique. Cependant, les taux de faux positifs dans certaines situations, comme les métastases osseuses, restent à mieux comprendre.

Conclusion

Les résultats montrent que le PSMA-PET/CT offre une stratification révolutionnaire du risque pour les patients atteints d’un nmHSPC à haut risque, en détectant des métastases non identifiées par les méthodes classiques. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer sa valeur pronostique indépendante et son impact sur la guidance thérapeutique. Enfin, l’intégration systématique de cette technologie dans des essais cliniques majeurs est encouragée.

Points clés de l’étude

1. Résultats : Une sensibilité diagnostique élevée, avec un PSMA-PET/CT positif chez 84 % des patients, la détection de métastases lointaines (M1) chez 46 %, et une classification polymétastatique (≥5 lésions) identifiée dans 24 % des cas.
2. Pertinence clinique : Les imageries conventionnelles pourraient sous-estimer la maladie ; le PSMA-PET/CT semble essentiel pour un meilleur stade et une meilleure gestion thérapeutique.
3. Innovation : Première étude exhaustive quantifiant la valeur ajoutée du PSMA-PET/CT dans la détection des récidives biochimiques du cancer de la prostate.

Limites de l’étude

1. Taille de l’échantillon : La taille relativement restreinte, notamment pour les patients ayant reçu une SRT, peut biaisser l’interprétation.
2. Nature rétrospective : L’absence de suivi longitudinal limite les analyses sur les implications cliniques à long terme.
3. Faux positifs : Un taux d’erreurs diagnostiques potentiel, en particulier pour les métastases osseuses, reste non quantifié.

Directions futures

Les recherches futures devraient examiner la valeur pronostique indépendante du PSMA-PET/CT et son rôle dans la planification thérapeutique pour le nmHSPC à haut risque. Des essais prospectifs englobant un échantillon plus large sont nécessaires pour confirmer ces conclusions et valider l’intégration clinique du PSMA-PET/CT.