无海马硬化症患者的优势侧内侧颞叶癫痫手术

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颞叶癫痫 海马硬化症 神经认知功能 癫痫手术 精神并发症

癫痫手术对无海马硬化的优势侧内侧颞叶癫痫的疗效评估

原始研究 | 《Journal of Clinical Neuroscience》111（2023）16-21

引言

癫痫患者在全球人口中的占比约为0.5%-1%（Fiest et al. 2017），其中约30%的患者对药物治疗无效（Schiller & Najjar 2008），被称为医学难治性癫痫。对于这部分患者，外科治疗如病灶切除或安慰性治疗（包括迷走神经刺激和胼胝体切开术）可能是一种选择。迄今为止，最成熟且成功的癫痫手术为针对内侧颞叶癫痫（MTLE）的前颞叶切除术（ATL）（Spencer 1991）。

虽然ATL在医学难治性MTLE中比药物治疗有更好的效果（Wiebe et al. 2001），并且许多研究证实其治疗效果较好（McIntosh et al. 2001; Özkara et al. 2008），但在ATL治疗MTLE中，仍存在一些问题亟待解决。特别是在优势侧无海马硬化（HS）的MTLE患者中，ATL可能损害患者的记忆功能（Martin et al. 2002），并且术后精神衰退会降低患者的生活质量（QOL）（Glosser et al. 2000）。

为了保护这些患者的记忆功能，多重海马切开术（MHT）作为替代手术被开发，并取得了一些成功的案例（Shimizu et al. 2006; Usami et al. 2016; Patil & Andrews 2013）。然而，MHT尚未被确立为标准的外科治疗方法，支持其效果的报告数量有限，并且除了记忆功能外缺乏关于术后患者状态的详细研究。

在本研究中，我们调查了MHT对无HS的优势侧MTLE患者的详细外科效果。除了癫痫控制率及记忆功能外，还回顾了术后精神衰退和药物停药状态，这些因素已知会影响患者的QOL（Mikati et al. 2006; Pirio Richardson et al. 2004）。

研究背景与来源

本研究由东京医科牙科大学神经外科的Abe Daisu、Inaji Motoki、Hashimoto Satoka、Maehara Taketoshi，以及精神病学与行为科学研究生院的Takagi Shunsuke共同完成。研究发表于2023年3月13日《Journal of Clinical Neuroscience》。

研究方法

研究对象

回顾性分析了2007年至2020年在东京医科牙科大学治疗的30例无HS的优势侧MTLE患者的临床记录。所有患者在术前接受了包括MRI、FDG-PET和长程视频EEG监测的术前检查，并通过功能性MRI或Wada试验确定了各患者的记忆和语言优势半球。所有患者术后随访时间均超过2年。

手术适应证

在我们的机构里，MHT适用于癫痫类型和所有术前检查（包括视频EEG、FDG-PET、MEG和ECOG）一致显示癫痫灶位于优势侧内侧颞叶，MRI无海马硬化且认知测试显示正常记忆功能的患者。

手术程序

所有患者接受了常规的前颞叶开颅术。在有HS的情况下，采用标准的ATL方法切除杏仁核、海马和海马旁回。在无HS的情况下，中颞回前部进行切开，使用导航引导打开侧脑室下角，按5mm间隔在海马上进行切口，而不切除杏仁核、海马和海马旁回。在1例ATL组患者和所有MHT组患者中，植入了皮下电极并进行了ECOG记录，以评估切除效果。

评价癫痫控制

依据Engel分类（Engel et al. 1993）评估术后癫痫控制。此外，我们追踪了术后每位患者需要的抗癫痫药物（ASM）的数量，以确定手术对药物停用状态的影响。若无癫痫发作超过1年，则考虑在患者同意下停药（Maehara & Ohno 2011）。

认知功能评估

采用Wechsler成人智力量表第三版（WAIS-III）和Wechsler记忆量表修订版（WMS-R）进行记忆和认知功能评估。每位患者在术前和术后1年进行了神经认知评估。

术后心理并发症

所有患者在术前和术后由专门研究癫痫的精神科医生进行了面谈，评估精神状态并采用全球功能评估（GAF）评分。术后心理或精神问题由精神科医生护理，必要时处方抗精神病药物。术后新开抗精神病药物的患者被判定为精神恶化，包括既有精神病症状和新发精神症状。

统计分析

运用了双向重复测量方差分析（ANOVA）和配对t检验评估WAIS-III和WMS-R评分的时间变化，Wilcoxon秩和检验分析ASM变化，Fisher精确t检验分析Engel分类和心理并发症的差异，并使用Wilcoxon符号秩检验调查GAF评分的变化。统计显著性设定为5%。

研究结果

患者特征

本研究包括30例患者，平均年龄为29岁。23例患者诊断为有HS的MTLE，进行ATL治疗；其余7例患者术前MR影像无异常，进行MHT治疗。

癫痫控制效果

在ATL组中，70%的患者（16例）达到了Engel I类癫痫控制标准，而在MHT组中则为71%（5例）。ASM从术前的平均2.4种减少到术后1.9种（p=0.01），而MHT组中ASM变化不显著（从2.1种到2.0种，p=0.77）。尽管两组在癫痫控制方面无显著区别（p=0.73），但ATL组中有11例患者（48%）在术后出现精神问题，而MHT组无心理并发症。

认知功能变化

术后的认知测试显示，ATL和MHT两组均未出现认知功能下降。特别是MHT组，术后短暂的记忆和视觉记忆下降在一年内恢复。ATL组在术后一年表现出认知功能的改善，尤其是在绩效IQ、一般记忆和注意集中等方面（p=0.0004，0.01，0.04，和0.001）。

术后精神恶化

ATL组中48%的患者在术后经历了精神衰退并需要精神科药物，而MHT组无一例发生。ATL组的GAF评分从术前的92下降至术后的73（p<0.01），而MHT组无一例GAF评分下降，这表明MHT比ATL更不容易引发术后精神问题。

结论

MHT可能在术后达到较好的癫痫控制，保护认知功能，并减少术后精神并发症。因此，对于无HS的优势侧MTLE患者，MHT可作为一种治疗选择。未来需要开展多中心、大样本的前瞻性研究，以进一步验证MHT的有效性和安全性。

研究意义与价值

该研究通过详细比较MHT和ATL方法在治疗优势侧内侧颞叶癫痫上的效果，特别是在无海马硬化的患者群体中，为临床实践提供了重要参考。这一发现对改进癫痫手术方法、优化患者术后生活质量具有重大意义。

研究亮点

  1. 癫痫控制效果：MHT在癫痫控制效果上与ATL相当。
  2. 认知保护：MHT可保持或改善患者的记忆和认知功能。
  3. 精神并发症：MHT显著减少术后精神并发症的发生。

通过这些研究结果，临床医生在选择无海马硬化的优势侧内侧颞叶癫痫的手术方案时，可以考虑MHT作为首选方案，从而更好地保护患者的认知功能和整体生活质量。