无海马硬化症患者的优势侧内侧颞叶癫痫手术

2024-06-17 Mon
癫痫手术对无海马硬化的优势侧内侧颞叶癫痫的疗效评估原始研究 | 《Journal of Clinical Neuroscience》111（2023）16-21
引言癫痫患者在全球人口中的占比约为0.5%-1%（Fiest et al. 2017），其中约30%的患者对药物治疗无效（Schiller & Najjar 2008），被称为医学难治性癫痫。对于这部分患者，外科治疗如病灶切除或安慰性治疗（包括迷走神经刺激和胼胝体切开术）可能是一种选择。迄今为止，最成熟且成功的癫痫手术为针对内侧颞叶癫痫（MTLE）的前颞叶切除术（ATL）（Spencer 1991）。
虽然ATL在医学难治性MTLE中比药物治疗有更好的效果（Wiebe et al. 2001），并且许多研究证实其治疗效果较好（McIntosh et al. 2001; Özkara et al. 2008），但在ATL治疗MTLE中，仍存在一些问题亟待解决。特别是在优势侧无海马硬化（HS）的MTLE患者中，ATL可能损害患者的记忆功能（Martin et al. 2002），并且术后精神衰退会降低患者的生活质量（QOL）（Glosser et al. 2000）。
为了保护这些患者的记忆功能，多重海马切开术（MHT）作为替代手术被开发，并取得了一些成功的案例（Shimizu et al. 2006; Usami et al. 2016; Patil & Andrews 2013）。然而，MHT尚未被确立为标准的外科治疗方法，支持其效果的报告数量有限，并且除了记忆功能外缺乏关于术后患者状态的详细研究。
在本研究中，我们调查了MHT对无HS的优势侧MTLE患者的详细外科效果。除了癫痫控制率及记忆功能外，还回顾了术后精神衰退和药物停药状态，这些因素已知会影响患者的QOL（Mikati et al. 2006; Pirio Richardson et al. 2004）。
研究背景与来源本研究由东京医科牙科大学神经外科的Abe Daisu、Inaji Motoki、Hashimoto Satoka、Maehara Taketoshi，以及精神病学与行为科学研究生院的Takagi Shunsuke共同完成。研究发表于2023年3月13日《Journal of Clinical Neuroscience》。
研究方法研究对象回顾性分析了2007年至2020年在东京医科牙科大学治疗的30例无HS的优势侧MTLE患者的临床记录。所有患者在术前接受了包括MRI、FDG-PET和长程视频EEG监测的术前检查，并通过功能性MRI或Wada试验确定了各患者的记忆和语言优势半球。所有患者术后随访时间均超过2年。
手术适应证在我们的机构里，MHT适用于癫痫类型和所有术前检查（包括视频EEG、FDG-PET、MEG和ECOG）一致显示癫痫灶位于优势侧内侧颞叶，MRI无海马硬化且认知测试显示正常记忆功能的患者。
手术程序所有患者接受了常规的前颞叶开颅术。在有HS的情况下，采用标准的ATL方法切除杏仁核、海马和海马旁回。在无HS的情况下，中颞回前部进行切开，使用导航引导打开侧脑室下角，按5mm间隔在海马上进行切口，而不切除杏仁核、海马和海马旁回。在1例ATL组患者和所有MHT组患者中，植入了皮下电极并进行了ECOG记录，以评估切除效果。
评价癫痫控制依据Engel分类（Engel et al. 1993）评估术后癫痫控制。此外，我们追踪了术后每位患者需要的抗癫痫药物（ASM）的数量，以确定手术对药物停用状态的影响。若无癫痫发作超过1年，则考虑在患者同意下停药（Maehara & Ohno 2011）。
认知功能评估采用Wechsler成人智力量表第三版（WAIS-III）和Wechsler记忆量表修订版（WMS-R）进行记忆和认知功能评估。每位患者在术前和术后1年进行了神经认知评估。
术后心理并发症所有患者在术前和术后由专门研究癫痫的精神科医生进行了面谈，评估精神状态并采用全球功能评估（GAF）评分。术后心理或精神问题由精神科医生护理，必要时处方抗精神病药物。术后新开抗精神病药物的患者被判定为精神恶化，包括既有精神病症状和新发精神症状。
统计分析运用了双向重复测量方差分析（ANOVA）和配对t检验评估WAIS-III和WMS-R评分的时间变化，Wilcoxon秩和检验分析ASM变化，Fisher精确t检验分析Engel分类和心理并发症的差异，并使用Wilcoxon符号秩检验调查GAF评分的变化。统计显著性设定为5%。
研究结果患者特征本研究包括30例患者，平均年龄为29岁。23例患者诊断为有HS的MTLE，进行ATL治疗；其余7例患者术前MR影像无异常，进行MHT治疗。
癫痫控制效果在ATL组中，70%的患者（16例）达到了Engel I类癫痫控制标准，而在MHT组中则为71%（5例）。ASM从术前的平均2.4种减少到术后1.9种（p=0.01），而MHT组中ASM变化不显著（从2.1种到2.0种，p=0.77）。尽管两组在癫痫控制方面无显著区别（p=0.73），但ATL组中有11例患者（48%）在术后出现精神问题，而MHT组无心理并发症。
认知功能变化术后的认知测试显示，ATL和MHT两组均未出现认知功能下降。特别是MHT组，术后短暂的记忆和视觉记忆下降在一年内恢复。ATL组在术后一年表现出认知功能的改善，尤其是在绩效IQ、一般记忆和注意集中等方面（p=0.0004，0.01，0.04，和0.001）。
术后精神恶化ATL组中48%的患者在术后经历了精神衰退并需要精神科药物，而MHT组无一例发生。ATL组的GAF评分从术前的92下降至术后的73（p<0.01），而MHT组无一例GAF评分下降，这表明MHT比ATL更不容易引发术后精神问题。
结论MHT可能在术后达到较好的癫痫控制，保护认知功能，并减少术后精神并发症。因此，对于无HS的优势侧MTLE患者，MHT可作为一种治疗选择。未来需要开展多中心、大样本的前瞻性研究，以进一步验证MHT的有效性和安全性。
研究意义与价值该研究通过详细比较MHT和ATL方法在治疗优势侧内侧颞叶癫痫上的效果，特别是在无海马硬化的患者群体中，为临床实践提供了重要参考。这一发现对改进癫痫手术方法、优化患者术后生活质量具有重大意义。
研究亮点癫痫控制效果：MHT在癫痫控制效果上与ATL相当。
认知保护：MHT可保持或改善患者的记忆和认知功能。
精神并发症：MHT显著减少术后精神并发症的发生。
通过这些研究结果，临床医生在选择无海马硬化的优势侧内侧颞叶癫痫的手术方案时，可以考虑MHT作为首选方案，从而更好地保护患者的认知功能和整体生活质量。