術中マッピング血管造影を用いた副甲状腺血管解剖：Paratlas研究

2025-03-29 Sat
学術的背景副甲状腺（parathyroid glands, PGs）は甲状腺切除術（thyroidectomy）において保護が極めて重要です。術後の副甲状腺機能低下症（hypoparathyroidism）は甲状腺切除術の一般的な合併症であり、特に全甲状腺切除術後では約30%-40%の患者が一時的な副甲状腺機能低下症を発症し、そのうち5%-10%が永続的な機能低下症に進行します。副甲状腺機能低下症の主な原因は、術中の副甲状腺の血液供給の損傷です。しかし、現在の副甲状腺血管解剖に関する研究の多くは、死体解剖または術中観察に基づいており、情報が散在的で体系化されていません。さらに、外科医に副甲状腺血管分布を直感的に指導するための専用の解剖学アトラスは存在しません。
この空白を埋めるために、本研究では術中マッピング血管造影技術（intraoperative mapping angiography, IMAP）とインドシアニングリーン（indocyanine green, ICG）蛍光イメージングを組み合わせ、副甲状腺血管の分布パターンを体系的に記述し、手術を指導するための副甲状腺血管解剖アトラスを構築することを目的としています。
論文の出典本論文は、Fares Benmiloud（フランス・マルセイユ欧州病院内分必外科）、Neil Tolley（英国・ロンドン帝国大学医療NHSトラスト内分泌外科）、Anne Denizot（フランス・マルセイユ欧州病院内分必外科）、Aimee Di Marco（英国・ロンドン帝国大学医療NHSトラスト内分泌外科）、Frédéric Triponez（スイス・ジュネーブ大学病院胸部外科および内分泌外科）によって共同執筆されました。論文は2025年に『British Journal of Surgery』（BJS）誌に掲載され、DOIはhttps://doi.org/10.1093/bjs/znae307です。
研究の流れ研究デザインと参加者本研究では、2020年2月から2021年9月までにフランス・マルセイユ欧州病院で行われた200例の甲状腺手術中に得られたリアルタイム血管造影画像を後ろ向きに分析しました。すべての患者は甲状腺葉切除術または全甲状腺切除術を受け、一部の患者はリンパ節郭清も行いました。研究で使用された血管造影技術は、ICG注射と蛍光イメージングシステム（Fluobeam LX, Fluoptics, Grenoble, France）に基づいています。
術中血管造影技術手術中、外科医は2.5倍のルーペ、神経モニタリングシステム、蛍光イメージングシステムを使用して手術操作を行いました。ICG溶液（Infracyanine Serb, France）は1ミリリットル（2.5ミリグラム）の量で静脈内に注射され、その後Fluobeam LXシステムを使用して血管造影画像が記録されました。画像はスローモーションで再生され、外科医によって手書きで血管樹構造が描かれ、画像の複雑さを簡素化し、副甲状腺血管と甲状腺の関係を強調しました。
血管パターンの分類副甲状腺血管と甲状腺の接触パターンに基づいて、研究者は血管を7つのタイプに分類しました：
- Type 0：血管が甲状腺と接触せず、保護が容易。
- Type 1：血管が甲状腺と一点で接触し、保護の難易度は中程度。
- Type 2：血管が甲状腺の後縁に沿って走行し、保護の難易度は高い。
- Type 3：血管が甲状腺の外側に沿って走行し、保護の難易度は高い。
- Type 4：血管が甲状腺内にあり、保護の難易度は極めて高い。
- Type X1：血管が甲状腺の内側に沿って走行する可能性があり、保護の難易度は極めて高い。
- Type X2：血管の走行が不明。
データ収集と分析研究では、患者の性別、年齢、手術の適応、手術範囲、および術後合併症（副甲状腺機能低下症、反回神経麻痺、圧迫性血腫など）などのデータを収集しました。血管造影画像の品質は、IMAP2（副甲状腺血管が明確に表示される）、IMAP1（血管分布情報のみ提供）、IMAP0（関連情報なし）の3つのレベルに分類されました。統計分析はSAS 9.4ソフトウェアを使用し、定量データは平均±標準偏差で、定性データは頻度とパーセンテージで表されました。
主な結果血管分布パターン分析された320個の副甲状腺のうち、血管分布パターンは以下の通りでした：
- Type 0：6%（20個）。
- Type 1：23%（74個）。
- Type 2：15%（47個）。
- Type 3：21%（68個）。
- Type 4：6%（19個）。
- Type X1：8%（26個）。
- Type X2：11%（36個）。
空間分布分析上部副甲状腺血管は主にZuckerkandl結節（Zuckerkandl’s tubercle）周囲に集中し、下部副甲状腺血管の分布はより広範囲で前方に偏っていました。血管密度分析では、上部副甲状腺血管は甲状腺後縁で密度が高く、下部副甲状腺血管の分布領域はより広範囲でした。
術後合併症全甲状腺切除術を受けた159例の患者のうち、8例（5%）が術後1日目の副甲状腺ホルモン（parathyroid hormone, PTH）レベルが10 pg/ml未満で、そのうち3例（2%）が低カルシウム血症を発症し、カルシウム剤および/またはビタミンD治療を受けました。すべての患者は1か月以内に回復しました。さらに、8例の患者が一過性の片側反回神経麻痺を発症し（366本の神経の2%）、出血例はありませんでした。
結論と意義本研究は、術中マッピング血管造影技術を用いて副甲状腺血管の分布パターンを体系的に記述し、手術を指導するための副甲状腺血管解剖アトラスを構築しました。研究結果は、副甲状腺血管と甲状腺の接触パターンが多様であり、大部分の血管が甲状腺と接触しているか、甲状腺の表面または内部を走行していることを示しています。この発見は、甲状腺切除術において副甲状腺の血液供給を保護する重要性を強調し、外科医に直感的な解剖学的参考資料を提供します。
科学的価値本研究は、副甲状腺血管解剖構造の研究における空白を埋め、術中画像に基づく体系的な分類と分布分析を提供し、甲状腺切除術における副甲状腺保護の科学的根拠を提供します。
応用的価値研究結果は臨床手術に直接応用でき、外科医が副甲状腺血管を識別し保護するのを助け、術後の副甲状腺機能低下症の発生率を低下させます。
研究のハイライト革新的な技術：術中マッピング血管造影技術を副甲状腺血管解剖研究に初めて適用し、リアルタイムで動的な血管分布情報を提供しました。
体系的な分類：副甲状腺血管と甲状腺の接触パターンを初めて体系的に分類し、手術中の血管保護の明確なガイドラインを提供しました。
臨床的有用性：研究結果は臨床に直接応用でき、外科医が手術操作を最適化し、術後合併症を減少させるのに役立ちます。
その他の貴重な情報研究では、ICGの最初の注射時に一部の副甲状腺がすでに血液供給が中断されていることが発見され、手術の初期段階で血管が損傷している可能性が示唆されました。この発見は、外科医が手術中に特に甲状腺上極と下極の血管を処理する際に、副甲状腺の血液供給を保護することの重要性を再認識させるものです。
本研究は、甲状腺切除術における副甲状腺保護の重要な解剖学的根拠と技術的サポートを提供し、顕著な臨床的意義と科学的価値を持っています。