平衡晶体液与0.9%生理盐水在肾移植中的比较：一项随机对照试验的荟萃分析

学术背景

肾移植是治疗终末期肾病（ESRD）的有效手段，但术后移植物功能延迟（Delayed Graft Function, DGF）是影响移植成功的重要因素。DGF通常定义为肾移植后第一周内需要进行透析的情况，其发生与移植物存活率下降、慢性移植物损伤增加以及患者生存率降低密切相关。DGF的发生率在活体供肾移植中较低（%），但在死亡供体移植中可高达40%。由于活体器官短缺，越来越多的移植手术依赖于死亡供体，尤其是那些有合并症或循环死亡后的供体。因此，DGF仍然是临床上的一个重要问题，目前尚无公认的预防或治疗措施。

术中液体管理对于维持器官灌注至关重要，而液体的选择可能影响肾移植后的DGF发生率。晶体液（如0.9%生理盐水和平衡晶体液）是最常用的液体类型。传统上，0.9%生理盐水因其不含钾而被广泛使用，但近年来的指南推荐使用平衡晶体液，因其具有更好的代谢特性，如较低的酸中毒发生率。然而，平衡晶体液对DGF的影响仍不明确，尤其是在2021年之后的多项随机对照试验（RCTs）中，包括迄今为止规模最大的“BEST-FLUIDS”试验，均表明平衡晶体液能够降低DGF的发生率。因此，有必要对现有文献进行更新，以进一步明确平衡晶体液与0.9%生理盐水在肾移植中的效果差异。

论文来源

本论文由Tzu Chang、Ming-Chieh Shih、Yi-Luen Wu、Tsung-Ta Wu、Jen-Ting Yang和Chun-Yu Wu共同撰写，分别来自台北市立医院麻醉科、国立台湾大学医院麻醉科、国立清华大学医学院、华盛顿大学麻醉与疼痛医学科等机构。论文于2024年9月13日发表在《British Journal of Anaesthesia》上，题为《Comparative efficacy of balanced crystalloids versus 0.9% saline on delayed graft function and perioperative outcomes in kidney transplantation: a meta-analysis of randomised controlled trials》。

研究方法

文献检索与筛选

本研究基于Cochrane协作网的方法学，遵循PRISMA（系统综述和荟萃分析的首选报告项目）声明，对PubMed、Embase和Cochrane Central Registry of Clinical Trials进行了系统性检索，检索时间从建库至2024年2月29日。检索词包括“balanced crystalloid”、“lactated Ringer”、“Plasma-Lyte”等，并与“renal transplant”或“kidney transplantation”结合使用。最终筛选出11项符合条件的RCTs，共纳入1717名患者。

数据提取与分析

研究提取了每项试验的基本信息，包括第一作者、发表年份、国家、样本量、供体类型、使用的平衡晶体液类型、干预持续时间等。主要结局指标包括DGF发生率、术中及术后血管加压药使用情况、住院时间以及术后代谢指标（如血清pH、碳酸氢盐、氯离子浓度等）。数据分析采用随机效应模型，计算风险比（RR）或均值差（MD）及其95%置信区间（CI）。研究还使用Cochrane风险偏倚工具评估了每项研究的偏倚风险，并使用GRADE框架评估了证据的确定性。

研究结果

DGF发生率

荟萃分析显示，与0.9%生理盐水相比，平衡晶体液显著降低了DGF的发生率（RR 0.82，95% CI: 0.69-0.98，p=0.01，中等确定性）。这一结果表明，平衡晶体液在肾移植中能够有效减少术后移植物功能延迟的风险。

血管加压药使用与住院时间

在血管加压药使用方面，平衡晶体液与0.9%生理盐水之间没有显著差异（RR 0.93，95% CI: 0.78-1.10，中等确定性）。同样，两组在住院时间上也没有显著差异（MD -1.69天，95% CI: -5.11至1.72，中等确定性）。

术后代谢指标

平衡晶体液在术后血清pH（MD 0.05，95% CI: 0.04-0.06，高确定性）和碳酸氢盐浓度（MD 2.25，95% CI: 1.25-3.25，中等确定性）方面显著优于0.9%生理盐水，而血清氯离子浓度则显著降低（MD -7.25，95% CI: -12.73至-1.77，中等确定性）。然而，两组在血清钾和钠浓度上没有显著差异。

讨论与结论

本研究表明，平衡晶体液在肾移植中能够显著降低DGF的发生率，并在术后代谢指标上表现出更优的效果。尽管在血管加压药使用和住院时间上没有显著差异，但平衡晶体液在维持更有利的血清化学特性方面具有明显优势。这一发现与近年来的多项研究一致，进一步支持了在肾移植中使用平衡晶体液的临床推荐。

研究亮点

1. DGF发生率的显著降低：平衡晶体液在减少DGF方面的效果显著，尤其是在死亡供体移植中。
2. 代谢优势：平衡晶体液在术后血清pH和碳酸氢盐浓度上表现更优，减少了酸中毒的风险。
3. 临床应用的广泛性：尽管在血管加压药使用和住院时间上没有显著差异，但平衡晶体液在整体代谢管理上的优势使其成为肾移植中的首选液体。

研究局限性

1. 样本量不均衡：部分研究的样本量较小，尤其是活体供体移植的研究，可能影响结果的普适性。
2. 长期结局的缺失：本研究未涉及长期移植物功能或透析次数的分析，未来研究可进一步探讨这些方面。
3. 血管加压药使用的异质性：由于不同研究中血管加压药的使用方式和剂量存在较大差异，本研究未能进行更细致的剂量分析。

结论

平衡晶体液在肾移植中表现出更优的临床效果，尤其是在减少DGF和维持术后代谢平衡方面。尽管在某些次要结局上没有显著差异，但其在主要结局上的优势使其成为肾移植中的首选液体。未来的研究应进一步探讨平衡晶体液在长期移植物功能和患者生存率上的影响，以提供更全面的临床指导。