COVID-19相关急性呼吸衰竭患者清醒俯卧位护理策略的有效性研究

背景介绍

COVID-19大流行期间，急性呼吸衰竭（Acute Respiratory Failure, ARF）成为重症患者的主要并发症之一。对于需要高流量鼻氧（High-Flow Nasal Oxygen, HFNO）支持的患者，清醒俯卧位（Awake Prone Positioning, Aw-PP）被证明可以减少气管插管的需求，并改善临床结局。然而，许多患者由于耐受性差，无法达到有效的俯卧位时间，从而限制了其临床获益。因此，如何提高Aw-PP的耐受性成为临床研究的重要课题。

本研究旨在评估“护理包”（Bundle of Care）策略对Aw-PP持续时间及其他关键临床结局的影响。护理包策略包括轻度镇静、监测和患者教育，旨在通过多方面的干预提高患者的耐受性，从而延长Aw-PP的暴露时间，减少气管插管风险。

论文来源

该研究由阿根廷多家医院的ICU专家团队共同完成，主要作者包括Matías Olmos、Nora Fuentes、Marina Busico等，研究团队来自Hospital Privado de Comunidad、Clínica Olivos SMG等多家医疗机构。论文于2025年发表在《Intensive Care Medicine》期刊上，DOI为10.1007/s00134-025-07804-5。

研究流程

1. 研究设计与研究对象

本研究为一项多中心前瞻性队列研究的二次分析，研究时间为2020年4月至2021年9月，覆盖阿根廷大流行期间的五个ICU中心。研究对象为18岁以上、确诊COVID-19并需要HFNO支持的急性呼吸衰竭患者。排除标准包括意识水平降低（Glasgow昏迷评分<13）、需要血管活性药物支持的休克患者、拒绝俯卧位或已有不插管指令的患者。

最终纳入499名患者，其中197名患者接受了护理包策略（暴露组），302名患者未接受（对照组）。

2. 干预措施

护理包策略包括以下内容： - 轻度镇静：使用阿片类药物（吗啡等效剂量0.5-1 mg/h）和右美托咪定（0.3-1.5 mcg/kg/h）。 - 监测与调整：根据Richmond躁动-镇静量表（RASS）评分调整镇静深度，目标为白天RASS评分为-1，夜间为-2。 - 患者教育：通过信息图表向患者解释Aw-PP的重要性。 - 侵入性监测：每日两次进行动脉血压和血气分析。

3. 数据收集与分析

研究收集了患者的人口学特征、合并症、ICU入院时的严重程度评分（如APACHE II评分）、疾病时间线、生命体征、氧合参数等数据。主要结局为Aw-PP的暴露时间（小时/天），次要结局包括气管插管率和院内死亡率。

数据分析采用四种模型：逆概率加权（IPTW）、双稳健（DR）模型、传统回归（TR）模型和混合效应模型（MEM）。通过有向无环图（DAG）识别与暴露和结局相关的变量，并使用倾向评分加权控制混杂因素。

研究结果

1. Aw-PP暴露时间

暴露组患者的Aw-PP中位时间为16小时/天（IQR 10-18），对照组为10小时/天（IQR 7-14）。四种模型均显示护理包策略与Aw-PP暴露时间显著相关，回归系数分别为3.39（IPTW）、3.35（DR）、3.95（TR）和3.72（MEM）。

2. 气管插管率

暴露组的气管插管率为21%（41/197），对照组为38%（115/302）。四种模型均显示护理包策略显著降低气管插管风险，比值比（OR）分别为0.34（IPTW）、0.23（DR）、0.42（TR）和0.48（MEM）。

3. 院内死亡率

暴露组的院内死亡率为11%（21/197），对照组为21%（63/302）。虽然四种模型均显示护理包策略降低死亡风险的趋势，但未达到统计学显著性。

结论与意义

研究表明，在COVID-19相关急性呼吸衰竭患者中，护理包策略能够显著延长Aw-PP的暴露时间，并降低气管插管风险。尽管院内死亡率的降低趋势未达到统计学显著性，但这一结果仍具有重要的临床意义。本研究为改善Aw-PP耐受性提供了有效的干预策略，为未来的临床实践和随机对照试验设计提供了重要参考。

研究亮点

• 创新性干预策略：首次系统评估了包括轻度镇静、监测和患者教育在内的护理包策略对Aw-PP耐受性的影响。
• 多中心前瞻性设计：研究覆盖阿根廷多个ICU中心，具有较高的代表性和外部效度。
• 多重模型验证：通过四种不同的统计模型验证了结果的稳健性，增强了研究结论的可信度。

其他有价值的信息

研究还发现，护理包策略的依从性较高，仅3名患者因不良反应（如心动过缓、低血压）中止镇静治疗。此外，暴露组的ICU住院时间和总住院时间均显著短于对照组，进一步支持了护理包策略的临床获益。

本研究为COVID-19相关急性呼吸衰竭患者的治疗提供了新的思路，具有重要的科学价值和临床应用潜力。