周術期の液体管理：エビデンスに基づくコンセンサス勧告

2025-01-05 Sun
周術期輸液管理のエビデンスに基づくコンセンサス：国際多分野周術期品質イニシアチブの推奨学術的背景周術期輸液管理は、手術患者の管理において重要な要素であり、患者の術後回復や合併症発生率に直接影響を与えます。近年、輸液管理分野での新たなエビデンスが次々と発表される中で、臨床実践における輸液管理戦略も進化を続けています。しかし、輸液管理の重要性が広く認識されている一方で、不適切な輸液管理（例えば、輸液成分が不適切、輸液量が過剰または不足）は、術後合併症の増加や患者の長期的な予後に悪影響を及ぼす可能性があります。そのため、エビデンスに基づいた輸液管理戦略を策定することが、周術期医学分野の重要な課題となっています。
国際周術期品質イニシアチブ（Perioperative Quality Initiative, POQI）は、多分野の非営利組織であり、エビデンスに基づいた評価とコンセンサス推奨を通じて、手術患者の周術期管理を標準化し、将来の研究方向を導くことを目的としています。本論文は、POQIの第11回コンセンサス会議において策定されたもので、周術期輸液管理に関する最新のエビデンスに基づく推奨を提供し、術前から退院までの全ての手術タイプ（火傷や頭頸部手術を除く）をカバーしています。また、異なる手術タイプや患者集団に対して具体的な輸液管理の推奨を提示しています。
論文の出典本論文は、英国ロンドンのGuy’s & St Thomas病院、米国クリーブランドクリニック、ドイツのミュンスター大学病院など、複数の国際的な著名機関の専門家によって共同執筆されました。2024年9月27日に『British Journal of Anaesthesia』誌に早期公開され、タイトルは「Perioperative fluid management: evidence-based consensus recommendations from the international multidisciplinary perioperative quality initiative」です。
研究のプロセスと方法1. 専門家グループの形成と文献レビューPOQIは、麻酔学、集中治療、周術期医学、腎臓学、臨床結果研究などの分野から17人の国際的な専門家を招集し、輸液管理作業部会を結成しました。会議前に、作業部会は2016年と2021年にPOQIが発表した輸液管理の推奨事項をレビューし、新たに発表された輸液管理の臨床試験に基づいて推奨事項を更新しました。作業部会は、PubMed、ClinicalTrials.gov、Cochraneデータベースを検索し、2016年1月1日から2023年6月1日までの間に発表された輸液管理に関するランダム化比較試験、観察研究、レビュー、メタ分析を対象に、合計329件の関連文献を選定しました。
2. コンセンサス策定の方法作業部会は、改良されたデルファイ法（Delphi method）を用いてコンセンサス推奨を策定しました。会議中、作業部会は研究課題を提示し、グループディスカッションと全体会議を通じて、既存のエビデンスと専門家の意見を組み合わせて推奨声明を徐々に完成させました。最終的に、推奨声明は4回の改訂を経て、全体会議で非匿名投票が行われ、85%の同意率を推奨通過の基準としました。
3. エビデンスの質の評価作業部会は、GRADE（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation）システムを用いて、エビデンスの確実性を評価しました。エビデンスが不十分な領域については、将来の研究に向けた推奨を提示しました。
4. コンセンサス推奨の公開投票2023年7月6日に開催された「エビデンスに基づく周術期医学世界会議」において、作業部会は91名の参加者にコンセンサス推奨を提示し、Slidoアプリケーションを使用して匿名投票を行い、各推奨に対する参加者の同意度を評価しました。
主な結果と推奨1. 選択的非心臓大手術術前絶食時間：術前絶食時間を短縮することを推奨（清涼飲料水は2時間）し、喉の渇きを減らし、術前脱水を防ぐ（強推奨、中程度の質のエビデンス）。
術中輸液管理：術中に適切な量の輸液を行うことを推奨し、通常は手術終了時に1-2リットルの正のバランスを目指す（強推奨、高品質のエビデンス）。
コロイド溶液の使用：術中輸液管理としてアルブミンまたは合成コロイドの日常的使用を推奨しない（強推奨、低品質のエビデンス）。
緩衝晶質液の使用：低塩素血症がない場合、緩衝晶質液の使用を推奨する（弱推奨、中程度の質のエビデンス）。
2. 心肺バイパス手術コロイド溶液の使用：心肺バイパス回路のプライミングにアルブミンまたは合成コロイドを日常的に使用しないことを推奨する（強推奨、中程度の質のエビデンス）。
超濾過の使用：心肺バイパス中に過剰な超濾過（>30 ml/kg）を使用しないことを推奨する（弱推奨、中程度の質のエビデンス）。
3. 胸部外科手術術後輸液管理：肺切除術後の最初の24時間以内に正の輸液バランスを避けることを推奨する（弱推奨、非常に低品質のエビデンス）。
4. 脳神経外科手術アルブミンの使用：脳神経外科患者におけるアルブミンの使用を推奨しない（強推奨、中程度の質のエビデンス）。
低張液の使用：脳神経外科患者における低張液の使用を推奨しない（強推奨、中程度の質のエビデンス）。
外傷性脳損傷患者の輸液管理：0.9%生理食塩水を一次輸液療法として使用することを推奨する（弱推奨、中程度の質のエビデンス）。
5. 非心臓小手術術後嘔吐の予防：非心臓小手術において、術後嘔吐の発生を減らすために軽度の正の輸液バランスを維持することを推奨する（弱推奨、低品質のエビデンス）。
6. 重症患者緩衝晶質液の使用：低塩素血症がない場合、緩衝晶質液の使用を推奨する（強推奨、高品質のエビデンス）。
合成コロイドの使用：合成コロイドの使用を推奨しない（強推奨、高品質のエビデンス）。
アルブミンの使用：アルブミンの日常的使用を推奨しない（強推奨、高品質のエビデンス）。
輸液蓄積の予防：輸液蓄積のリスクを最小限に抑え、血管内容量を正常に維持するための戦略を使用することを推奨する（弱推奨、中程度の質のエビデンス）。
くも膜下出血患者の輸液管理：くも膜下出血患者における高容量輸液の使用を推奨しない（弱推奨、中程度の質のエビデンス）。
結論と意義本論文は、多分野の専門家によるコンセンサスを通じて、周術期輸液管理に関するエビデンスに基づいた推奨を提供し、術前から術後までの各段階をカバーし、異なる手術タイプや患者集団に対する具体的な輸液管理戦略を提示しています。これらの推奨は、臨床医が周術期においてより合理的な輸液管理の意思決定を行うことを支援し、術後合併症の発生を減らし、患者の予後を改善することを目的としています。
しかし、本論文は、現在の周術期輸液管理分野にはまだ多くの未解決の問題があることを指摘しており、将来の研究が必要な領域を明確にしています。例えば、大手術におけるアルブミンの役割、合成コロイドが腎機能に与える影響、個別化された輸液管理のパラメータなどは、将来の研究の重要な方向性です。
研究のハイライト多分野のコンセンサス：本論文は、麻酔学、集中治療、周術期医学など、複数の分野の国際的な専門家によって策定されており、推奨の包括性と権威性を確保しています。
エビデンスに基づく推奨：全ての推奨は、最新の臨床試験と観察研究に基づいており、推奨の科学性と実用性を保証しています。
個別化された管理：周術期輸液管理は、手術タイプや患者の具体的な状況に応じて個別化されるべきであることを強調しており、特に慢性疾患を有する患者に対して重要です。
将来の研究方向：本論文は、現在の推奨を提供するだけでなく、将来の研究の方向性を明確にし、周術期輸液管理分野のさらなる発展を導くための指針を提供しています。
その他の価値ある情報本論文は、輸液管理の潜在的なリスクと利益についても詳細に議論しており、特に輸液過剰または不足が患者の予後に与える影響について言及しています。さらに、心肺バイパス手術や脳神経外科手術など、異なる手術タイプにおける輸液管理の特別な考慮事項についても強調しています。
本論文は、周術期輸液管理に関する包括的なエビデンスに基づいた推奨を提供し、重要な臨床的指導を提供するとともに、将来の研究の方向性を示しています。