非侵襲的な迷走神経刺激の自発性くも膜下出血における安全性と実現可能性の研究

2024-06-04 Tue
非侵入性迷走神経刺激における自発性クモ膜下出血への応用：ランダム化安全性および実現可能性研究報告自発性クモ膜下出血（SAH）は通常、深刻な雷鳴のような頭痛を伴い、患者は「生涯で最もひどい頭痛」と表現することが多い。ほとんどの患者（90％）は集中治療室（ICU）での治療期間中に激しい頭痛が続き、3分の1以上の患者は脳損傷後も数年間にわたって頭痛が続き、生活の質に重大な影響を与える。現在、これらの患者に対する効果的な治療法やガイドラインは非常に少なく、鎮痛薬の効果に関するデータもほとんどない。効果的な疼痛管理方法が欠如しているため、臨床医はしばしばオピオイドに頼って痛みを軽減しようとするが、オピオイドの副作用と依存リスクはアメリカにおけるオピオイド乱用の主要な原因の一つとなっている。さらに、オピオイドは患者の神経状態に悪影響を与える可能性があり、特に意識レベルの変化を引き起こすSAH患者にとっては危険である。そのため、臨床医はオピオイドの使用を避けるか極力減らし、多様な治療法を探して十分な疼痛管理を提供することが重要な課題となっている。
非侵入性迷走神経刺激（NVNS）は、アメリカ食品医薬品局（FDA）により片頭痛および群発頭痛の治療として認可され、安全で耐容性が良好であることが立証されている。しかし、SAH患者における安全性はまだ明らかではない。最近の研究では、NVNSが虚血性脳卒中患者にとって安全であることが示されているが、これには8人の脳内出血患者しか含まれておらず、それがSAH患者を含むかどうかは明確にされていない。SAHは全身性炎症反応症候群を引き起こし、皮質拡散性虚血と血液脳関門の破壊を引き起こす可能性があり、これらの機序がSAH患者の頭痛や二次的な脳損傷の病態生理に関連していると考えられている。NVNSはこれらのメカニズムが引き起こす被害を軽減する可能性がある。
研究の出典この論文「非侵入性迷走神経刺激における自発性クモ膜下出血への応用：ランダム化安全性および実現可能性研究」は、Tania Rebeizらによって執筆され、著者たちはニューヨークに位置するNorth Shore University Hospital、South Shore University Hospital、およびLenox Hill Hospitalの神経外科部門に所属している。この論文は『Brain Stimulation』誌に掲載され、2024年4月18日にオンラインで公開された。
研究方法とプロセス研究デザインこの研究は多施設、ランダム化、二重盲検試験として設計され、NVNSが自発性SAH患者の頭痛治療における安全性、実行可能性、および有効性を評価することを目的としている。患者は2019年10月30日から2022年6月20日までの間に3つの病院で募集され、この試験は良好な臨床実践およびヘルシンキ宣言の基準に従い、Northwell Health機関審査委員会の承認を得ている。
参加者採用基準には、18歳から75歳の間で、重度の頭痛や視覚的アナログスケール（VAS）スコアが7以上で入院した、動脈瘤性または周中脳SAHと診断された患者が含まれる。採用時および研究期間中、患者は痛みのスコアを表現することができる。除外基準には迷走神経刺激の禁忌、現在のアルコール乱用や物質依存歴、慢性的なオピオイド使用歴、心臓の伝導障害や心室性不整脈の歴が含まれる。
ランダム化とマスキング患者は1:1の割合で治療群と偽刺激群にランダムに割り当てられ、変数ブロックデザインによってランダム化される。デバイスはシリアル番号で割り当てられ、活発なデバイスと偽デバイスはデザイン、カラー、操作に違いがなく、偽デバイスは電気刺激信号を発生しない。盲検されていない研究助手が患者をランダム化し、参加者とデバイスのシリアル番号を記録する。医療チームと患者は具体的なデバイスについて知らされず、盲検が確保される。
プロセスGammaCore®（NVNS；ElectroCore, Inc.）を使用する。これは片頭痛や群発頭痛の治療にFDAが承認したハンドヘルド神経刺激デバイスで、首の皮膚表面に2つの電極から非侵入的な経皮電流を提供する。研究助手がデバイスを提供し、患者に使い方を指導し、刺激強度（0から40 a.u.）は調整可能である。各「刺激」セッションは2分間続き、その後自動的にシャットダウンする。
患者は刺激中に不快感を感じる可能性があると通知され、刺激デバイスは特定の時間に看護師または臨床医によって提供され、患者の生命徴候および頭痛強度が監視される。すべての患者は連続して監視され、異常な血圧や心拍数が確認された場合は刺激が中止される。痛みの強度は0から10までの視覚的アナログスケール（VAS）で測定され、刺激前後の変化が記録される。
結果安全性と実現可能性研究では120名の参加者をスクリーニングし、最終的に40名が採用され、治療群（19名）または偽刺激群（21名）にランダムに割り当てられた。結果は、NVNS群で刺激後の収縮期血圧が有意に低下したことを示した（p=0.02）が、偽刺激群との比較では有意差は見られなかった（p=0.68）。心拍数および拡張期血圧にはどのグループ内でもグループ間でも有意な変化は認められなかった（p>0.05）。刺激中に神経学的悪化やデバイス関連の重大な有害事象が発生した患者はいなかった。
薬物および疼痛の結果基礎時点での平均モルヒネ換算投与量（MED）は、アクティブ群で14.69 mg、偽刺激群で14.50 mgであった。NVNS群の7日および14日の平均MEDはそれぞれ10％および15％減少した。頭痛の強度はアクティブ群で有意に低下した（p<0.001）が、偽刺激群では有意な変化は見られなかった（p=0.21）。
探索的エンドポイント入院日数に関しては、NVNS群の中央値は16日、偽刺激群は18日であった。NVNS群の新規脳卒中発症率は5.6％、偽刺激群では23.8％であった。
考察と結論本研究は、SAH患者におけるNVNSが安全かつ実行可能であることを示し、頭痛の強度を有意に減少させ、オピオイドの使用を減少させる傾向があることを示している。今後、より大規模なランダム化対照試験がその有効性と神経保護作用をさらに検証するために必要である。SAHにおけるNVNSの応用はさらなる研究が価値があり、疼痛の軽減において潜在的な臨床的価値を持ち、患者の生活の質を改善する可能性がある。この装置の高い安全性（片頭痛および群発頭痛の治療に既に使用されている）がその疼痛管理方法としての適用を考慮するに足るものである。
研究結果はNVNSの安全性と有効性の初期の指標を示しているが、SAH患者でのその応用効果を包括的に評価するためには、さらに大規模な研究が必要である。