吸入麻酔と全静脈麻酔が高齢者の非心臓手術後の長期死亡率に及ぼす影響：後ろ向き観察研究

2025-01-05 Sun
吸入麻酔と全静脈麻酔が高齢非心臓手術患者の長期死亡率に及ぼす影響：後ろ向き観察研究学術的背景世界的な高齢化現象により、高齢患者の手術数は年々増加しています。高齢患者は臓器機能の低下や併存疾患が多いため、手術と麻酔の副作用がより顕著になります。さらに、高齢患者は麻酔薬に対する感受性が高く、術後の回復が遅れる可能性があり、周術期の合併症リスクが高まります。そのため、高齢患者において手術条件と麻酔の副作用のバランスを取ることが、麻酔学の重要な課題となっています。
麻酔方法の選択は、麻酔科医が患者の個別化された治療計画を立てる上で重要な決定の一つです。吸入麻酔と全静脈麻酔（Total Intravenous Anesthesia, TIVA）は、一般的に使用される麻酔維持方法です。吸入麻酔は、その簡便な操作、迅速な効果発現、回復の速さから長年広く使用されており、炎症反応を軽減することで多臓器保護効果を持つ可能性があります。TIVAは、プロポフォールを主な薬剤として使用し、術後の吐き気や嘔吐が少なく、麻酔からの覚醒がスムーズであるという利点があります。また、TIVAは神経保護作用を持つとされ、高齢患者の術後認知機能障害を軽減する可能性があります。しかし、これらの2つの麻酔方法が高齢患者の術後長期死亡率に及ぼす影響については、まだ明確な結論が得られていません。Cochraneレビューでは、吸入麻酔とTIVAの30日死亡率に有意差はないとされていますが、サンプルサイズが小さいか死亡率が低いため、エビデンスは限られています。したがって、本研究は吸入麻酔とTIVAが高齢非心臓手術患者の長期死亡率に及ぼす影響を探り、術後合併症への影響を評価することを目的としています。
論文の出典本論文は、韓国のサムスン医療センター麻酔痛み医学部門のAh Ran Oh、Jungchan Park、Jong-Hwan Lee、Joonghyun Ahn、Dongjae Lee、Seung Yoon Yooによって共同で執筆され、『British Journal of Anaesthesia』2024年第133卷第4号に掲載されました。論文は2024年8月5日にオンラインで公開され、DOIは10.1016/j.bja.2024.07.008です。
研究デザインと方法研究デザインと対象集団本研究は後ろ向き観察研究で、データはサムスン医療センター非心臓手術登録システム（SMC-NOCOP）から得られました。この登録システムは、2011年1月から2019年6月までに韓国ソウルのサムスン医療センターで非心臓手術を受けた成人患者を記録しています。研究では、60歳未満の患者、全身麻酔を受けていない患者、または麻酔時間が2時間未満の患者を除外し、最終的に45,879人の患者を分析対象としました。これらの患者は、麻酔維持方法に基づいてTIVA群（7,273人、15.9%）と吸入麻酔群（38,606人、84.1%）に分けられました。
データ収集と潜在的な交絡因子研究では、電子カルテシステムを使用して患者の基本特性、社会歴および既往歴、術前薬物歴、手術タイプ、手術リスクなどのデータを収集しました。また、Charlson併存疾患指数を使用して患者の健康状態を評価しました。交絡因子の影響を減らすために、逆確率治療重み付け（Inverse Probability of Treatment Weighting, IPTW）法を使用して調整を行いました。
研究結果と定義主要な研究結果は、術後1年以内の全死因死亡率であり、副次的な結果には術後合併症（術後肺合併症、周術期心血管イベント、急性腎障害）および術後3年と5年の死亡率が含まれます。術後合併症は、国際疾病分類コードまたは臨床定義に基づいて定義されました。
麻酔管理麻酔管理は、麻酔科医が患者の個別の状況に基づいて決定しました。吸入麻酔は、静脈内誘導（チオペンタール、プロポフォール、またはエトミデート）後に吸入麻酔薬（セボフルラン、デスフルラン、またはイソフルラン）を使用して維持されました。TIVAは、プロポフォールとレミフェンタニルの持続静脈内投与によって維持されました。
統計分析研究では、IPTW法を使用して交絡因子を調整し、Kaplan-Meier分析とCox比例ハザード回帰モデルを使用して両群の死亡率を比較しました。術後合併症の分析にはロジスティック回帰モデルを使用しました。さらに、サブグループ分析と感度分析を行い、結果の頑健性を検証しました。
研究結果患者の特性研究には45,879人の患者が含まれ、そのうちTIVA群は7,273人、吸入麻酔群は38,606人でした。両群のベースライン特性と周術期変数にはいくつかの違いがありましたが、IPTW調整後、両群間の変数は良好なバランスを達成しました。
主要な結果術後1年以内の全死因死亡率は5.8%（2,643⁄45,879）でした。TIVA群の1年死亡率は4.4%（320/7,273）、吸入麻酔群は6.0%（2,323⁄38,606）でした。IPTW調整後、麻酔方法と1年死亡率との間に有意な関連は見られませんでした（HR=0.95；95% CI 0.84-1.08）。
副次的な結果術後3年と5年の死亡率は吸入麻酔群で高かったですが、IPTW調整後、両群間に有意な差はありませんでした。しかし、吸入麻酔群では術後合併症の発生率がTIVA群よりも有意に高く、術後肺合併症（OR=1.30；95% CI 1.22-1.37）、周術期心血管イベント（OR=1.34；95% CI 1.22-1.48）、急性腎障害（OR=2.19；95% CI 1.88-2.57）が含まれました。
サブグループ分析サブグループ分析では、麻酔方法が1年死亡率に及ぼす影響は、女性患者と緊急手術患者において異なることが示されました。吸入麻酔は女性患者の死亡率増加と関連していました（HR=1.24；95% CI 1.02-1.50）が、緊急手術患者の死亡率低下と関連していました（HR=0.70；95% CI 0.53-0.93）。
感度分析傾向スコアマッチング（Propensity Score Matching, PSM）と逆確率打ち切り重み付け（Inverse Probability of Censoring Weighting, IPCW）法を用いた感度分析の結果は、主要な分析結果と一致し、研究の頑健性をさらに裏付けました。
考察本研究は、麻酔方法の選択が高齢非心臓手術患者の1年死亡率に有意な影響を及ぼさないことを示しています。しかし、吸入麻酔は術後合併症の増加と関連しており、特に女性患者と緊急手術患者において、麻酔方法が死亡率に異なる影響を与える可能性があります。緊急手術における吸入麻酔の保護効果は、炎症反応に対する調節作用に関連している可能性があります。
結論高齢非心臓手術患者において、麻酔方法の選択は術後1年死亡率に影響を及ぼしません。しかし、麻酔方法は女性患者と緊急手術患者の死亡率に異なる影響を与える可能性があります。吸入麻酔とTIVAはどちらも高齢患者に安全に使用でき、麻酔方法の選択は患者の個別の状況と麻酔科医の好みに基づいて個別化されるべきです。
研究のハイライト大規模な後ろ向き研究：本研究は45,879人の高齢患者を対象としており、サンプルサイズが大きく、統計学的に有力な結果を示しています。
長期死亡率の評価：研究は術後1年死亡率だけでなく、3年と5年の死亡率も評価し、より包括的な長期予後データを提供しています。
サブグループ分析：研究はサブグループ分析を通じて、麻酔方法が女性患者と緊急手術患者に及ぼす特別な影響を明らかにし、個別化された麻酔計画の根拠を提供しています。
統計手法の厳密さ：研究はIPTW、PSM、IPCWなどの複数の統計手法を使用し、交絡因子を効果的に制御し、結果の信頼性を高めています。
研究の意義本研究は、高齢非心臓手術患者の麻酔方法選択に重要な臨床的根拠を提供しています。麻酔方法が長期死亡率に影響を及ぼさない一方で、吸入麻酔は術後合併症のリスクを増加させる可能性があり、特に女性患者において注意が必要です。したがって、麻酔科医は麻酔方法を選択する際に、患者の個別の状況と手術タイプを総合的に考慮し、最適な麻酔効果と患者の予後を実現する必要があります。