Neuroprotection avec le trinitrate de glycéryle après une thérapie endovasculaire dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus : une étude pilote randomisée et contrôlée

Recherche basée sur le trinitrate de glycéryle dans la protection neurologique de l’AVC ischémique aigu : un aperçu d’un essai exploratoire randomisé contrôlé

Contexte et Objectifs de l’Étude

L’accident vasculaire cérébral ischémique aigu (AVCIA) est l’une des principales causes d’incapacité et de mortalité dans le monde. Bien que les traitements endovasculaires modernes (Endovascular Therapy, ET) aient considérablement amélioré les taux de recanalisation et le pronostic des patients, une proportion significative de patients ne parvient pas à retrouver leur niveau fonctionnel d’avant l’AVC. Chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux (Large Vessel Occlusion, LVO), le taux de mortalité reste élevé (15,3 %), et le taux d’indépendance fonctionnelle après recanalisation n’atteint que 46 %. Cet écart entre le succès de la recanalisation et les résultats cliniques a conduit les chercheurs à explorer des stratégies complémentaires de protection neurologique pour optimiser les résultats à long terme.

Le trinitrate de glycéryle (Glyceryl Trinitrate, GTN), donneur exogène d’oxyde nitrique (Nitric Oxide, NO), a montré un potentiel de protection neurologique dans des modèles animaux. Cependant, les modes d’administration traditionnels par voie percutanée ou sublinguale n’ont pas permis de démontrer un effet significatif sur l’amélioration des résultats fonctionnels dans les essais cliniques. Des recherches récentes suggèrent que l’administration intra-artérielle pourrait être une méthode plus rapide et efficace. Cette étude vise à évaluer la sécurité, la faisabilité et l’efficacité potentielle du GTN administré par voie intra-artérielle après ET chez les patients atteints d’AVCIA.

Source de l’Article et Conception de l’Étude

L’article, rédigé par Zhe Cheng, Jie Gao, Yuchuan Ding et al., provient de l’Hôpital Luhe affilié à l’Université médicale de la capitale (Pékin) et de l’École de médecine de l’Université Wayne State (États-Unis), entre autres institutions. Publié en ligne en octobre 2023 dans la revue Neurotherapeutics, il présente un essai exploratoire monocentrique et randomisé contrôlé.

L’étude AGAIN a été menée de mai 2021 à janvier 2022. Elle a inclus des patients admissibles afin d’évaluer principalement la sécurité et l’efficacité préliminaire du GTN intra-artériel après ET. L’essai a été enregistré sur le site du Registre chinois des essais cliniques (ChiCTR2100045254) et approuvé par le comité d’éthique de l’Hôpital Luhe à Pékin.

Méthodes de l’Étude

1. Participants et Randomisation

L’essai a inclus 40 patients répondant aux critères suivants : - Âge entre 18 et 80 ans ; - Occlusion de gros vaisseaux dans la circulation antérieure et prise en charge par ET ; - Temps entre l’apparition des symptômes et la ponction inférieur à 6 heures ; - Scores NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale) entre 6 et 25, et scores ASPECT (Alberta Stroke Program Early CT) entre 6 et 10.

Les participants ont été répartis aléatoirement en deux groupes égaux : un groupe expérimental recevant 800 µg de GTN par voie intra-artérielle et un groupe témoin recevant un volume équivalent de solution saline. Tous les patients ont reçu des soins standard conformes aux directives actuelles sur la prise en charge des AVC.

2. Interventions

Le GTN a été administré par cathéter artériel, trois minutes après la recanalisation, sur une période de 10 minutes. Le groupe témoin a reçu une perfusion saline équivalente via le cathéter, au même moment.

3. Critères d’Évaluation

• Critère principal de sécurité : Incidence des hémorragies intracrâniennes symptomatiques (HIC).
• Critères secondaires de sécurité : Taux de mortalité, épisodes d’hypotension, détérioration neurologique, infections et autres complications.
• Critères secondaires d’efficacité : Indépendance fonctionnelle à 90 jours (score de Rankin modifié de 0 à 2), réduction du volume infarci, scores NIHSS et niveaux sanguins de NOx (nitrates et nitrites).

Résultats

1. Évaluation de la Sécurité

Les taux d’HIC symptomatiques étaient identiques entre les groupes GTN et témoin (5 %). Aucun écart significatif n’a été observé en termes de mortalité (5 % dans chaque groupe) ou de complications telles que l’hypotension. Ces résultats indiquent que l’administration intra-artérielle de GTN est sûre dans ce contexte.

2. Évaluation de l’Efficacité

Le groupe GTN a montré des tendances positives, bien que non significatives, sur plusieurs critères : - Indépendance fonctionnelle à 90 jours : 75,0 % (contre 65,0 % pour le groupe témoin). - Réduction moyenne du volume infarci : 33,2 ml (contre 38,9 ml pour le groupe témoin).

Par ailleurs, les niveaux de NOx deux heures après administration étaient significativement plus élevés dans le groupe GTN (26,2 µmol/L contre 18,0 µmol/L, $p < 0,05$), suggérant une amélioration rapide de la biodisponibilité du NO.

Discussion

1. Mécanismes de Protection Neurologique du GTN

L’oxyde nitrique joue un rôle clé dans la protection contre les lésions ischémiques-réperfusion en réduisant le stress oxydatif et l’inflammation. En tant que donneur de NO, le GTN peut dilater les vaisseaux, préserver l’intégrité endothéliale et réduire la taille des infarctus. Cependant, son efficacité dépend de la dose, du mode d’administration et de la fenêtre thérapeutique. Cette étude valide la faisabilité d’une administration intra-artérielle, qui pourrait maximiser ces effets protecteurs.

2. Limitations et Perspectives

Bien que prometteuse, cette étude présente des limites : - Taille d’échantillon réduite et monocentrique ; - Nécessité d’optimiser les doses dans des études ultérieures ; - Différences potentielles de réponse au GTN selon le mécanisme de l’AVC (athérosclérose versus thrombus embolique).

Des essais multicentriques et à grande échelle sont nécessaires pour confirmer ces résultats, affiner le protocole et explorer des approches combinées (par exemple, perfusion continue).

Conclusion et Implications

L’essai AGAIN démontre que l’administration intra-artérielle de GTN est sûre et faisable pour les patients atteints d’AVCIA après recanalisation endovasculaire. Bien que l’efficacité clinique n’ait pas été définitivement prouvée, cette étude ouvre la voie à des recherches futures sur cette stratégie de protection neurologique prometteuse. Ces travaux constituent une étape importante vers une amélioration des soins aux patients victimes d’AVCIA.