肺栓塞（Pulmonary Embolism, PE）是一种严重的医疗急症，每年在北美和欧洲的发病率约为每10万人中60至120例。大多数患者在急诊科（Emergency Department, ED）被诊断出肺栓塞，且大多数美国患者需要住院治疗。抗凝治疗是肺栓塞的主要治疗手段，包括普通肝素（Unfractionated Heparin, UFH）、低分子量肝素（Low-Molecular-Weight Heparins, LMWHs）和直接口服抗凝剂（Direct Oral Anticoagulants, DOACs）。尽管专业协会指南推荐使用LMWH或DOACs作为急性肺栓塞患者的初始抗凝治疗，但近年来美国住院患者中使用UFH的比例却在增加。UFH虽然与LMWH和DOACs相比并无更高的疗效，但其药代动力学复杂，需要频繁的实验室监测，且出血风险较高。因此，本研究旨在探讨住院肺栓塞患者初始抗凝治疗选择中的障碍和促进因素，以帮助更好地实施指南推荐的抗凝策略。

论文来源与作者信息

本论文由William B. Stubblefield, MD, MPH、Ron Helderman, MD、Natalie Stokes, DO, MPH, MS、Colin F. Greineder, MD, PhD、Geoffrey D. Barnes, MD, MSc、David R. Vinson, MD和Lauren M. Westafer, DO, MPH, MS共同撰写。作者来自多个机构，包括Vanderbilt University Medical Center、University of Texas Southwestern Medical Center、University of Massachusetts Chan Medical School-Baystate、University of Michigan等。该论文于2025年1月3日发表在《JAMA Network Open》期刊上，DOI为10.1001/jamanetworkopen.2024.52877。

研究方法与流程

研究设计

本研究采用半结构化访谈的定性研究方法，访谈对象为美国的急诊医学和医院内科医生。研究团队开发了访谈指南，并在3名急诊医生中进行了试点测试，根据反馈进行了迭代修订。访谈内容基于两个实施科学框架：实施研究综合框架（Consolidated Framework for Implementation Research, CFIR）和理论领域框架（Theoretical Domains Framework, TDF）。CFIR帮助系统评估潜在的障碍和促进因素，而TDF则侧重于个体层面的行为改变。研究遵循了定性研究的报告标准（COREQ清单），并获得了Baystate Medical Center伦理委员会的批准。

研究对象与数据收集

研究采用最大变异抽样策略，旨在捕捉不同抗凝策略（UFH主导与LMWH主导）的医生观点。研究对象包括急诊医生、医院内科医生以及介入心脏病学和介入放射学医生。访谈通过视频会议软件（Zoom）进行，每次访谈约30分钟，访谈内容被录音并转录。访谈过程中，研究人员通过实时反馈确保理解参与者的观点，并收集了参与者的年龄、性别、种族、执业年限、地理位置、执业环境等人口统计学数据。

数据分析

访谈内容被去识别化并逐字转录，使用定性数据分析软件（Dedoose）进行编码和分析。研究团队采用反思性主题分析（Reflexive Thematic Analysis）方法，通过归纳和演绎模式交替进行主题识别。五名研究团队成员独立阅读并编码访谈内容，随后通过讨论和共识生成主题，并将这些主题映射到CFIR和TDF框架中。

主要研究结果

抗凝选择的无差异性

许多参与者对选择UFH或LMWH表现出无差异性，认为这两种抗凝药物的效果和风险相似。这种无差异性主要源于机构文化或学习实践中的惯性，而非对药物效果或风险的强烈偏好。急诊医生和医院内科医生通常会将抗凝选择的责任推给对方或顾问，导致UFH的使用更为普遍。

治疗惯性

治疗惯性（Therapeutic Momentum）在抗凝治疗的延续中起到了重要作用。急诊医生倾向于选择UFH以保持灵活性，而医院内科医生则很少将UFH转换为LMWH或DOACs，直到患者接近出院。这种决策主要基于便利性、过渡时机以及减少抗凝转换次数的考虑。

机构文化与支持

参与者普遍提到机构文化对抗凝选择的影响。尽管没有正式的指南，但许多医生会根据机构的文化或顾问的偏好选择抗凝药物。一些参与者提到，即使在没有明确指征的情况下，UFH的使用也受到机构支持的影响。

对UFH的误解

许多参与者选择UFH是因为他们认为UFH起效更快、作用更强，尤其是在担心患者可能发生病情恶化时。然而，随着访谈的深入，一些参与者重新考虑了UFH的起效时间，认识到LMWH可能更快达到治疗水平。

对导管导向治疗的误解

几乎所有急诊医生和医院内科医生都认为，导管导向治疗需要停止或逆转抗凝治疗，因此选择UFH以保持灵活性。然而，介入心脏病学和放射学医生表示，LMWH并不妨碍导管导向治疗的实施。

UFH的资源密集性

尽管UFH对医生来说易于管理，但许多参与者后来意识到UFH对护理团队和患者的负担较大，包括频繁的实验室监测和剂量调整。

结论与意义

本研究发现，急诊医生和医院内科医生在急性肺栓塞的抗凝选择上普遍表现出无差异性，主要依赖于学习实践中的惯性、治疗惯性以及机构文化。对UFH的误解和恐惧是UFH主导策略的主要驱动因素，而对UFH资源密集性的理解则与LMWH主导策略相关。这些发现为未来实施指南推荐的抗凝策略提供了潜在的干预目标。

研究亮点

1. 重要发现：本研究揭示了住院肺栓塞患者抗凝选择中的主要障碍和促进因素，特别是对UFH的误解和治疗惯性。
2. 方法创新：研究采用了反思性主题分析方法，结合CFIR和TDF框架，系统分析了医生抗凝选择的动机和行为。
3. 应用价值：研究结果为未来实施指南推荐的抗凝策略提供了具体的干预方向，特别是在急诊科和医院内科的协作中。

其他有价值的信息

本研究的局限性包括样本的局限性（仅限美国医生）、社会期望偏差的可能性以及定性分析中的主观性。尽管如此，研究通过最大变异抽样策略捕捉了不同实践环境和医生特征下的共同主题，为未来的实施策略提供了重要参考。