学術的背景

前立腺癌は、世界的に男性で最も一般的な癌の1つであり、特に西洋諸国で多く見られます。早期診断と治療技術の進歩により患者の生存率は顕著に向上しましたが、前立腺癌の再発は重大な臨床的課題であり続けています。特に、高リスク非転移性ホルモン感受性前立腺癌（nmHSPC）の患者において、生化学的再発（BCR）後の管理は非常に複雑となります。従来の画像診断技術（CTや骨スキャンなど）は転移性病変の検出能力が限定的であり、疾患を過小評価する可能性があることが示されています。近年、前立腺特異的膜抗原PET/CT（PSMA-PET/CT）が新しい画像診断技術として注目され、前立腺癌転移の検出において優れた性能を示しています。

本研究の主な目的は、高リスク非転移性ホルモン感受性前立腺癌患者におけるPSMA-PET/CTの画像所見を検討し、病期分類および治療管理への潜在的な影響を評価することです。本研究チームは回顧的解析を通じて、従来の画像技術で転移が検出されなかった患者群におけるPSMA-PET/CTの診断能力を評価し、臨床的意思決定への影響を議論しました。

論文の出典

本論文はAdrien Holzgreve, MDらによる執筆で、研究チームはアメリカのカリフォルニア大学ロサンゼルス校（UCLA）をはじめとした複数機関に所属しています。論文は2025年1月3日に《JAMA Network Open》誌に掲載され、タイトルは「従来の画像診断で転移が認められない高リスク生化学的再発性前立腺癌患者におけるPSMA-PET/CT所見」です。

研究デザインと手法

研究デザイン

本研究は回顧的横断研究であり、高リスク非転移性ホルモン感受性前立腺癌患者におけるPSMA-PET/CTの所見を検討することを目的としています。研究対象は、2016年9月15日から2021年9月27日までの4つの前向き研究から得られた182名の患者です。すべての患者は根治的前立腺摘出術（RP）、根治的放射線療法（DRT）、または救済的放射線療法（SRT）後に生化学的再発（BCR）を経験していました。本研究の主な目標は、PSMA-PET/CTを使用して得られた疾患分類情報を記述することです。

研究対象

研究対象として2002名の患者をスクリーニングし、最終的に高リスク非転移性ホルモン感受性前立腺癌の患者であり、EMBARK試験（高リスク非転移性前立腺癌におけるエンザルタミドとリュープロレリンの併用の評価を目的とした第III相ランダム化試験）の入試基準を満たす182名を選抜しました。選抜基準には以下が含まれます：PSA値が上昇していること（RPおよびSRT後のPSA>1.0 ng/ml、DRT後のPSA>2.0 ng/ml）、PSA倍増時間が9か月以下であること、血清テストステロン値が150 ng/dl以上であること。排除基準は、従来の画像診断における遠隔転移が認められた場合や、過去にホルモン療法または全身療法を受けたことがある患者が該当します。

PSMA-PET/CTスキャン

全患者が68Ga-PSMA-11 PET/CTスキャンを受けました。スキャン前に中央値5.0 mCiの68Ga-PSMA-11を注射し、中央値61分後（四分位範囲57–68分）にPET画像を記録しました。患者の98%（178/182）がCT造影剤を受容しました。PSMA-PET/CT画像は、核医学の専門医と放射線科医による共同解釈が行われ、病変の位置や数、および病期分類の情報が報告されました。

統計解析

統計解析はIBM SPSS Statistics 29を使用して実施されました。各治療群間における疾患分布の差異を検討するため、Pearsonのχ2検定が用いられ、結果はEMBARK試験の元データと比較されました。全ての統計検定は両側検定で行われ、P値<0.05を統計学的有意と判断しました。

研究結果

患者特性

182名の患者のうち、91名（50%）がRPを受け、39名（21%）がDRTを受け、52名（29%）がRPとSRTを受けました。RP後の中央値PSA値は2.4 ng/ml、DRT後は6.9 ng/ml、RPおよびSRT後は2.6 ng/mlでした。PSMA-PET/CT検査では、84%（153/182）の患者で陽性所見が得られ、46%（84/182）の患者で遠隔転移（M1疾患）、24%（43/182）の患者で多発性転移（≥5病変）が検出されました。

PSMA-PET/CTの疾患検出能力

PSMA-PET/CTはRP後の患者で34%、DRT後の患者で56%、RPおよびSRT後の患者で60%の割合で遠隔転移を検出しました。多発性転移の割合はそれぞれRP後患者の19%、DRT後患者の36%、RPおよびSRT後の患者の23%でした。

考察

本研究の結果は、従来の画像診断が高リスク非転移性ホルモン感受性前立腺癌患者の疾患リスクを過小評価する可能性を示しました。PSMA-PET/CTは、84%の患者において陽性所見を示し、46%の患者に遠隔転移を発見しました。このことは、従来の画像診断ではすべての疾患負荷を正確に反映することが難しいことを示唆しています。この知見はEMBARK試験の結果に挑戦するとともに、PSMA-PET/CTが前立腺癌の患者選択や治療指針で果たす進化する役割を支持しています。

さらに、PSMA-PET/CTは局所放射線療法や定位放射線療法を受けるのに適した患者を特定する可能性を提供します。一部の症例では治癒が期待できる可能性が示唆されます。ただし、PSMA-PET/CTの偽陽性率（特に骨転移の検出において）は、さらなる研究が必要です。

結論

本研究は、高リスク非転移性ホルモン感受性前立腺癌患者において、PSMA-PET/CTが重要な病期分類の補助ツールとして有用であり、従来の画像診断で見落とされた転移病変を特定できることを明らかにしました。この知見は、PSMA-PET/CTの臨床実践への応用を強く支持するとともに、さらなる研究が必要であることを示しています。PSMA-PET/CTの独立した予後価値や治療指針への利用を評価するための研究が期待されます。

研究ハイライト

1. 重要な発見：PSMA-PET/CTは、nmHSPC患者の84%で陽性所見、46%で遠隔転移、24%で多発性転移（5病変以上）を検出。
2. 臨床的意義：従来の画像診断が疾患負荷を過小評価している可能性を示唆し、PSMA-PET/CTが疾患分期や治療決定において重要な役割を果たすことを示した。
3. 新規性：本研究は、nmHSPC患者におけるPSMA-PET/CTの画像所見を体系的に評価した初の研究であり、今後の研究や臨床実践への重要な指針を提供。

研究の限界

1. サンプルサイズ：本研究において、特にSRTを受けた患者の割合が少なく、一般化可能性が制限されています。
2. 回顧的デザイン：本研究は回顧的デザインであり、データバイアスや長期追跡データの欠如が考えられます。
3. 偽陽性率：PSMA-PET/CTの骨転移における偽陽性率が明確ではなく、結果の正確性に影響を与える可能性があります。

今後の研究の方向性

PSMA-PET/CTが前立腺癌の患者において独立した予後価値を持つかどうか、また治療決定における効果を評価するためのさらなる研究が推奨されます。さらに、多数の患者を対象とした前向き研究により、本研究の知見を検証し、PSMA-PET/CTの臨床応用を最適化することが期待されます。