海馬硬化症のない優位側内側側頭葉の癲癇手術

2024-06-17 Mon
側頭葉硬化を伴わない優位側内側側頭葉てんかんの手術効果の評価原著論文 | 《Journal of Clinical Neuroscience》111（2023）16-21
序論てんかん患者は世界人口の約0.5%〜1%を占めており（Fiest et al. 2017）、そのうち約30%の患者が薬物治療に抵抗性を示し（Schiller & Najjar 2008）、これを医学的難治性てんかんと呼びます。このような患者に対して、外科的治療として病巣切除や慰安療法（包括迷走神経刺激および脳梁切離術）などが選択肢となり得ます。これまでのところ、最も成熟かつ成功したてんかん手術は、内側側頭葉てんかん（MTLE）に対する前側頭葉切除術（ATL）（Spencer 1991）です。
ATLは医学的難治性MTLEにおいて薬物治療よりも良好な結果を示しており（Wiebe et al. 2001）、多くの研究がその効果を支持しています（McIntosh et al. 2001; Özkara et al. 2008）。しかし、ATLを用いたMTLE治療において、特に侧頭葉硬化（HS）のない優位側MTLE患者において、ATLは患者の記憶機能に影響を与える可能性があり（Martin et al. 2002）、手術後の精神的低下は患者の生活の質（QOL）を低下させることがあります（Glosser et al. 2000）。
これらの患者の記憶機能を保護するために、多重海馬切開術（MHT）が代替手術として開発され、いくつかの成功事例が報告されています（Shimizu et al. 2006; Usami et al. 2016; Patil & Andrews 2013）。しかし、MHTは標準的な外科治療法としてまだ確立されておらず、その効果を支持する報告は限定的であり、記憶機能以外の術後の患者状態についての詳細な研究が欠けています。
この研究では、HSのない優位側MTLE患者に対するMHTの詳細な外科的効果を調査しました。てんかんのコントロール率と記憶機能に加えて、術後の精神的低下および薬物中止状態を評価しました。
研究背景と発表本研究は東京医科歯科大学神経外科のAbe Daisu、Inaji Motoki、Hashimoto Satoka、Maehara Taketoshi、および精神医学と行動科学大学院のTakagi Shunsukeによって共同で完成されました。研究は2023年3月13日に《Journal of Clinical Neuroscience》に発表されました。
研究方法研究対象2007年から2020年の間に東京医科歯科大学で治療を受けた30例のHSのない優位側MTLE患者の臨床記録を後ろ向きに分析しました。すべての患者は術前にMRIやFDG-PET、長期間のビデオEEGモニタリングを受け、機能性MRIまたはWada試験により記憶および言語優位半球を特定しました。すべての患者の術後追跡期間は2年以上でした。
手術適応当院において、MHTは以下の患者に対して適応としています。すなわち、てんかんの型および全ての術前検査（ビデオEEG、FDG-PET、MEG、ECOGを含む）がてんかん病巣が優位側内側側頭葉に位置することを一致して示し、MRIで海馬硬化がなく、認知テストで正常な記憶機能が確認された患者です。
手術手順すべての患者に対して通常の前側頭開頭術を実施しました。側頭葉硬化がある場合、標準的なATL方法を用いて扁桃体、海馬および海馬傍回を切除しました。側頭葉硬化がない場合、中央側頭回前部に切開を加え、ナビゲーションガイドを用いて側脳室下角を開放し、海馬上に5mm間隔で切開を行い、扁桃体、海馬および海馬傍回を切除しませんでした。1例のATL群患者と全てのMHT群患者には皮下電極を植え付け、ECOG記録を行い、切除効果を評価しました。
てんかんコントロールの評価Engel分類（Engel et al. 1993）に基づいて術後のてんかんコントロールを評価しました。さらに、術後に各患者が必要とする抗てんかん薬（ASM）の数を追跡し、手術が薬物中止状態に与える影響を調査しました。てんかん発作が1年以上発生しない場合、患者の同意を得て薬物を中止することが検討されました（Maehara & Ohno 2011）。
認知機能評価Wechsler成人知能尺度第3版（WAIS-III）とWechsler記憶尺度改訂版（WMS-R）を用いて、記憶および認知機能を評価しました。すべての患者は術前と術後1年に神経認知評価を受けました。
術後の精神的合併症すべての患者は術前および術後にてんかんを専門とする精神科医による面接を受け、精神状態を評価し、全般機能評価（GAF）スコアを使用しました。術後に精神的または心理的な問題が発生した患者には、精神科医が必要に応じて抗精神病薬を処方しました。術後に新たに抗精神病薬が処方された患者は精神的悪化とみなされ、既存の精神病症状および新たな精神症状が含まれます。
統計分析対照反復測定による分散分析（ANOVA）およびペアードt検定を用いてWAIS-IIIおよびWMS-Rスコアの時間変化を評価し、Wilcoxonの順位和検定を用いてASMの変化を分析しました。Fisherの正確検定を用いてEngel分類と精神的合併症の差異を分析し、Wilcoxonの符号順位検定を用いてGAFスコアの変化を調査しました。統計的有意性は5％と設定しました。
研究結果患者特徴この研究には30例の患者が含まれており、平均年齢は29歳です。23例の患者はHSを伴うMTLEと診断され、ATL治療を受けました。残りの7例の患者は術前MRIに異常が見られず、MHT治療を受けました。
てんかんコントロール効果ATL群では70％の患者（16例）がEngel I類のてんかんコントロール基準を達成しましたが、MHT群では71％（5例）でした。ASMは術前の平均2.4種類から術後1.9種類に減少しました（p=0.01）、一方でMHT群ではASMの変化は顕著ではありませんでした（2.1種類から2.0種類、p=0.77）。両群間でてんかんコントロールに有意な差異は見られませんでした（p=0.73）が、ATL群では11例の患者（48％）が術後に精神的問題を抱えた一方で、MHT群では精神的合併症は発生しませんでした。
認知機能の変化術後の認知テストでは、ATLおよびMHT両群ともに認知機能の低下は見られませんでした。特にMHT群では、術後の短期間の記憶および視覚記憶の低下が1年以内に回復しました。ATL群では、術後1年後に認知機能の改善が見られ、特にパフォーマンスIQ、一般記憶、および注意集中において顕著でした（p=0.0004、0.01、0.04、0.001）。
術後の精神的悪化ATL群の患者の48％が術後に精神低下を経験し、精神科薬を必要としましたが、MHT群では一例も発生しませんでした。ATL群のGAFスコアは術前の92から術後の73に低下しました（p<0.01）が、MHT群ではGAFスコアの低下は見られず、MHTは術後の精神的問題を引き起こしにくいことが示されました。
結論MHTは術後に良好なてんかんコントロールを達成し、認知機能を保護し、術後の精神的合併症を減少させる可能性があります。したがって、HSのない優位側MTLE患者に対して、MHTは治療選択肢として考えられます。今後、多施設共同の大規模な前向き研究がMHTの有効性と安全性をさらに検証するために必要です。
研究の意義と価値本研究は、MHTとATLの方法が優位側内側側頭葉てんかんの治療において持つ効果を詳細に比較し、特にHSのない患者群において、臨床実践に重要な参考情報を提供しました。この発見は、てんかん手術の方法を改善し、患者の術後生活の質を最適化する上で重要な意義を持っています。
研究のハイライトてんかんコントロール効果：MHTはてんかんコントロール効果においてATLと同等である。
認知保護：MHTは患者の記憶および認知機能を保持または改善することができる。
精神的合併症：MHTは術後の精神的合併症の発生を顕著に減少させる。
これらの研究成果を通じて、臨床医はHSのない優位側内側側頭葉てんかんの手術選択において、MHTを有力な治療選択肢として検討し、患者の認知機能および全体的な生活の質をより良く保つことができます。